Имеются редкие сообщения о внутриутробной радиочастотной аблации тератомы. В этих случаях сердечная недостаточность устраняется, однако плод может погибнуть от последствий некроза опухоли. После рождения оперативное вмешательство направлено на полное удаление тератомы вместе с копчиком. Во время операции особое внимание необходимо уделять поддержанию нормальной температуры тела младенца, так как богатая сосудами опухоль приводит к интенсивной потере тепла.
Единственно правильным методом является хирургическое удаление опухоли. Срок операции определяется клиническим течением опухолевого процесса. При явно доброкачественном течении операцию можно отложить до 6-8-месяччного возраста. При первично-злокачественной тератоме (быстрый рост), а также осложнениях (разрыв опухоли, кровотечение) необходимо безотлагательное вмешательство. Однако на современном этапе во всех случаях надо считать принципиально показанным возможно более ранее (по установлении диагноза) вмешательство, ибо потенциальная злокачественность тератомы снижает шансы на благоприятный исход, даже если операция отложена на несколько недель. Поэтому если в лечебном учреждении нет соответствующих условий, больного с тератомой крестцово копчиковой области необходимо в кратчайшие сроки направить в клинику, где такая операция может быть выполнена.
Техника удаления тератомы. Наносят дугообразный разрез кожи так, что концы его доходят до больших вертелов бедра, а середина дуги располагается кзади от заднепроходного отверстия на 3- 5 см. Перед операцией в прямую кишку вводят толстую газоотводную трубку, что облегчает выделение кишки, которая на значительном протяжении бывает спаяна с опухолью. После рассечения кожи и клетчатки выделение опухоли начинают спереди. Далее опухоль отделяют от кишки - это наиболее трудный этап операции. Выделение опухоли из мышц ягодицы обычно не представляет трудности. Для доступа к той части опухоли, которая расположена в тазе, резецируют копчик. После тщательного гемостаза зашивают тазовое дно и кожу, избыток которой сзади иссекают.
В послеоперационном периоде на 1-2 суток между швами оставляют дренаж. Ребенка укладывают в постели на живот или на бок. В первые дни проводят интенсивную инфузионную терапию.
У детей с незрелыми (злокачественными) тератомами применяется комбинированное (сочетанное) лечение.
Выполнение радикальных операций при незрелых тератомах бывает затруднительным в связи с инфильтративным ростом опухоли и ее местным и отдаленным распространением (метастазированием).
Лучевой метод лечения незрелых тератом обычно применяется как дополнение к нерадикальной операции. Следует отметить незначительную чувствительность злокачественных тератом к облучению.
В случае неполного удаления незрелой тератомы и наличия метастазов может быть применена химиотерапия винкристином, дактиномицином, адриамицином, циклофосфаном, блеомицином, вепезидом, метотрексатом или препаратами платины. В ряде случаев отмечается сокращение размеров опухоли и метастазов.
Лечение курируемого больного
1. Режим постельный.
2. Естественное вскармливание по требованию.
3. Оперативное вмешательство под интубационным наркозом (проведено 19.11.2010):
Под общим обезболиванием произведен задний сакральный доступ продольным разрезом от верхушки копчика. Тупым и острым путем разведение ягодичных складок с мобилизацией копчика. По передней поверхности в крестцово-копчиковой области отмечено наличие опухолевидного образования с мелкими кистами на верхушке. Кисты размером до 0,5 см., умеренно напряжены, содержат белесоватую жидкость. При выделении опухолевой ткани отмечено, что опухолевидное образование по крестцово-копчиковой стенке распространяется вверх. Произведена резекция копчика для удобства мобилизации образования, которое представлено кистой с плотными фиброзными стенками. Содержимое кисты- скудное количество жидкости белесоватого цвета с крошковидными вкраплениями 7,0*4,0см. Тупым и острым путем все кистозное образование выделено из окружающих тканей между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью крестцово-копчиковой области. После удаления произведен гемостаз окружающих тканей, установлены полиэтиленовый дренаж и резиновый выпускник. Рана послойно ушита до дренажа. Отдельные швы на кожу капроном. Наложена асептическая повязка.
Материал кисты отправлен на гистологическое исследование.
Dсут. = 60 мг/кг/сут. =60*7= 420 мг/сут
Dраз. =420:3=120мг.
Rp.: Cefazolini 1,0
D. t. d. № 7
S.: Предварительно развести 10 мл. 0,9% NaCl2, вводить внутримышечно по 1,2мл. 3 раза в сутки 7 дней.
Dраз. = 10 мг/кг =10*7= 70 мг.
0,5гр.-1мл.
0,07гр.-0,14мл
Rp: Sol. Analgini50% – 1 ml.
D. t. d. № 5
S.: Вводить по 0,14 мл. внутримышечно 2 раза в сутки при болях.
Дневники наблюдения
27.11.2010
Жалобы на беспокойство ребенка при попытке высаживания (боль в послеоперационной ране).
Состояние средней степени тяжести из-за перенесенной операции. Ребенок активный, улыбается. Аппетит снижен. Сон спокойный. Вес 7кг., рост 71см. T=N. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные с ЧСС 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободно, стул за прошедшие сутки 3 раза, без особенностей.
На перевязке: в межъягодичной складке имеется послеоперационная рана линейной формы 0,5*5 см., края раны сопоставлены, швы лежат хорошо, признаков воспаления нет. В пресакральное пространство введен полиэтиленовый дренаж, по нему отходит небольшое количество геморрагического отделяемого.
Назначения: цефазолин в/м, снятие швов 29.11.2010.
29.11.2010
Жалоб нет.
Состояние удовлетворительное, отмечается положительная динамика. Ребенок активный, улыбается. Аппетит нормальный. Сон спокойный. Вес 7,2 кг., рост 71 см. Т=N. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные с ЧСС 130 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободно, стул за прошедшие сутки 2 раза, без особенностей.
На перевязке: в межъягодичной складке имеется послеоперационная рана линейной формы 0,5*5 см., края раны сопоставлены. Произведено снятие швов.
30.11.2010
Жалоб нет.
Состояние удовлетворительное, отмечается положительная динамика. Ребенок активный, плачет. Аппетит нормальный. Сон спокойный. Вес 7,3 кг., рост 71 см. Т=N. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные с ЧСС 142 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободно, стул за прошедшие сутки 3 раза, без особенностей.
На перевязке: в межъягодичной складке имеется послеоперационная рана линейной формы 0,5*5 см., края раны сопоставлены. Заживление первичным натяжением.
1.12.2010
Жалоб нет.
Состояние удовлетворительное, отмечается положительная динамика. Ребенок активный, улыбается. Аппетит нормальный. Сон спокойный. Вес 7,4 кг., рост 71 см. Т=N. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные с ЧСС 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободно, стул за прошедшие сутки 3 раза, без особенностей.
На перевязке: в межъягодичной складке имеется послеоперационная рана линейной формы 0,5*5 см., края раны сопоставлены. Заживление первичным натяжением.
2.12.2010г.
Жалоб нет.
Состояние удовлетворительное. Ребенок активный,спокоен. Аппетит нормальный. Сон спокойный. Вес 7,3 кг., рост 71 см. Т=N. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные с ЧСС 125 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободно, стул за прошедшие сутки 3 раза, без особенностей.
На перевязке: в межъягодичной складке имеется послеоперационная рана линейной формы 0,5*5 см., края раны сопоставлены. Заживление первичным натяжением.
Назначения: подготовка к выписке.
Прогноз заболевания
Жизненный, функциональный, социальный прогнозы при зрелой кистозной тератоме крестцово-копчиковой области являются благоприятными.