Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Белорусский государственный медицинский университет
Кафедра дерматовенерологии
Заведующий кафедрой
доцент Хилькевич Н.Д.
История болезни: Многоформная экссудативная эритема с поражением слизистой полости рта, ассоциированная с вирусом простого герпеса
Куратор: Марков Ф.С.
студент 425 группы 4-го
курса лечебного факультета
Преподаватель:
профессор Яговдик Н.З.
Минск 2010
Жалобы
На момент поступления больной жаловался на неприятные ощущения во рту, высыпания на слизистой полости рта, болезненность при приеме пищи.
Anamnesismorbi
Болеет с 17.08.2010 г, когда появились головная боль и насморк. Больного беспокоило также общее недомогание, слабость. Температура тела поднялась до 38,50 С. В качестве лечения больной принимал цитромон-бром и нафазолин.
23.08.2010 появились пузырные высыпания на слизистой полости рта, неприятные ощущения и болезненность при приеме пищи.
Anamnesisvitae
Больной родился 20.06.1995 г. в г. Минске, 1-м ребенком от 1-й беременности, роды физиологические. Рос и развивался соответственно возрасту. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Учебу в школе начал в 7 лет. Учится хорошо. Половое созревание в соответствии с возрастом.
Материально-бытовые условия хорошие, проживает в частном доме. Питание 3-4 раза в день, полноценное и сбалансированное, овощи и фрукты получает в достаточном объеме.
Вредные привычки отрицает. Побочных действий лекарств и аллергических реакций не было.
Переливаний крови и её компонентов не производилось.
Туберкулёз, венерические заболевания, вирусный гепатит А отрицает.
Наследственный анамнез не отягощён, отрицает наличие у ближайших родственников сифилиса, туберкулеза, кожных заболеваний, болезней обмена веществ, нервных и психических заболеваний. Перенесенные заболевания: простудные, герпетическое поражение красной каймы губ.
Statuspraesens
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное. Выражение лица обычное. Внешний вид соответствует паспортному возрасту. Телосложение нормостеническое, рост 168 см, вес 65 кг, похудание или прибавление в весе в последнее время больной не отмечал. Осанка правильная, походка обычная. Температура тела в пределах нормы (36,60 С). Кожные покровы не изменены, бледно-розового цвета. Влажность кожи нормальная. Тургор тканей сохранён. Потливость умеренная. Слизистые оболочки вне зоны поражения без изменений, влажные, окраска бледно-розовая. Волосы сухие, не ломкие. Ногти бледно-розовые, правильной формы, ногтевая пластинка гладкая, матовая. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки у рёберной дуги 1 см, около пупка – 2см. Пастозность и отеки отсутствуют. Окружность груди на вдохе — 85 см, на выдохе — 78 см.
При пальпации обнаружено увеличение и болезненность поднижнечелюстных лимфатических узлов.
Тонус и рельеф мышц развит одинаково равномерно на симметричных участках тела, гипо- и атрофии не наблюдается.
Искривления позвоночника, деформации рёбер нет. Форма черепа правильная. Подвижность во всех суставах осуществляется в полном объёме. Суставы без видимых патологических изменений.
Грудная клетка нормостенического типа, симметричная, деформаций нет. Дыхание через нос ровное и свободное. В дыхательных движениях грудная клетка участвует симметрично, без включения вспомогательных мышц. Тип дыхания – брюшной. Дыхание ритмичное с частотой 16 дыхательных движений в минуту. При пальпации болевых точек не обнаружено. Грудная клетка эластична. Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными участками грудной клетки. Направление межрёберных промежутков косое, эпигастралбный угол приближается к 90°, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надключичные ямки выражены незначительно.
Перкуссия:
1) Cравнительная: Над симметричными участками лёгких с обоих сторон ясный легочной звук
2) Топографическая:
| Справа | Слева | |
| Спереди | 3 см выше ключиц | 3 см выше ключиц |
| Сзади | 3 см латеральнее остистого отростка CVII | 3 см латеральнее остистого отростка CVII |
| Поля Кренига | 5 см | 5 см |
Нижняя граница лёгких:
| Справа | Слева | |
| L. parasternalis | 5-е межреберье | — |
| L. medioclavicularis | VI ребро | — |
| L. axillaris anterior | VII ребро | VII ребро |
| L. axillaris media | VIII ребро | VIII ребро |
| L. axillaris posterior | IX ребро | IX ребро |
| L. scapularis | Xребро | Xребро |
| L. paravertebralis | остистый отросток ThXI | остистый отросток ThXI |
Подвижность нижнего края лёгких:
| Справа | Слева | |
| L. medioclavicularis | 4 см | — |
| L. axillaris media | 6 см | 6 см |
| L. scapularis | 4 см | 4 см |
Аускультация:
С обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и в местах проекции на грудную клетку бифуркации трахеи. Хрипы, крепитации и шум трения плевры не выслушивается.
Бронхофония
Голос, проводимый на поверхность грудной клетки, выслушивается очень слабо и одинаково с обоих сторон в симметричных точках.
При осмотре области сердца наличие ''сердечного горба'' не обнаружено, межрёберные промежутки сглажены. патологической пульсации сосудов не выявлено. Цианоза, отёков конечностей нет.
Пальпация
Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии. Ширина верхушечного толчка 2 см; по высоте он низкий, по силе — слабый. Симптом ''кошачьего мурлыканья'' отрицательный, надчревная пульсация отсутствует.
Перкуссия:
| Правая | Левая | |
| III межреберье | 5 см от срединной линии | 5 см от срединной линии |
| IV межреберье | 3 см от срединной линии | 11 см от срединной линии |
| V межреберье | — | 10 см от срединной линии |
| Правая | IV межреберье по левой окологрудинной линии |
| Левая | V межреберье 1 см кнутри от левой среднеключичной линии |
| Верхняя | VI ребро по левой окологрудинной линии |
| Правая | II межреберье справа по краю грудины |
| Левая | II межреберье слева по краю грудины |
Ширина сосудистого пучка — 6 см
Аускультация
Патологического усиления и ослабления тонов не выявлено. Ритм правильный. При аускультации сердца сердечных шумов не обнаружено. Частота сердечных сокращений — 84 уд/мин.
Артериальное давление — 120/80 мм.рт.ст.
Исследование пульса: пульс на лучевых артериях обеих рук ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, совпадает с верхушечным толчком.
Слизистые полости рта отечны и гиперемированы, в обширных эрозиях. Зубы санированы, язык влажный, чистый, розового цвета. Глотание свободное. Живот правильной конфигурации, не увеличен, равномерно участвует в акте дыхания. Подкожная венозная сеть не просматривается. Кажа живота без патологических образований. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, тонус мышц брюшной стенки нормальный, т.е. нет напряжения брюшной стенки, расхождений мышц живота нет, грыжевых выпячиваний не выявлено. Симптомы Образцова-Мерфи, френикус-симптом, Щёткина-Блюмберга — отрицательные.
При глубокой скользящей методической пальпации по методу Образцова-Стражеско определяется:
1) сигмовидная кишка — в левой подвздошной области в виде гладкого, эластичного, подвижного, безболезненного и без урчания, тяжа диаметром 2 см
2) слепая кишка — в правой подвздошной области в виде гладкого, эластичного, слабо подвижного, безболезненного и слегка урчащего тяжа диаметром 3 см.
3) поперечно-ободочная кишка не пальпируется. При перкуссии определяется тимпанический звук.
При аускультации живота — перистальтика кишечника нормальная.
Методом ''шороха'' определяем границу большой кривизны желудка, она находится на 4 см выше пупка. Печень не увеличена.
Размеры печени:
| L. medioclavicularis | 9 см |
| L. medianaanterior | 8 см |
| Левая рёберная дуга | 7 см |
Нижний край печени не выходит из-под рёберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в области проекции желчного пузыря нет. Видимого выбухания селезёнки нет, она не пальпируется.
Размеры селезёнки:
| Длинник (по X ребру) | 7 см |
| Поперечник (по L. axillarismedia) | 5 см |
Стул оформленный, ежедневный.
Мочеиспускание безболезненное, регулярное (3-4 раза в сутки). Диурез составляет 1.5 л. в сутки. Поясничная область симметричная, припухлостей и выбуханий нет. Видимые отёки отсутствуют. Почки не пальпируются, болезненности нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется.
При осмотре внешних признаков нарушения функций эндокринной системы нет: гармоничный рост, правильное телосложение и пропорциональное.
Щитовидная железа: экзофтальма нет, тремора рук нет. При глотании пальпируется перешеек — безболезненный, мягкий, поверхность гладкая.