СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит обычный. Насыщаемость быстрая. Сухость во рту, неприятного привкуса во рту (кислого, горького, металлического), слюнотечения, непереносимости продуктов нет. Количество выпиваемой за день жидкости около 2-х литров. Прожевывает пищу хорошо, болей при жевании нет. Глотание свободно, прохождение пищи через пищевод свободное.
Болей, тяжести, ощущения урчания и переливания в животе нет. Отхождение газов свободное, запах отделяемых газов обычный, каловый. Дефекация ежедневно, однократно (утром); опорожнение кишечника самостоятельное.
Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба розовая, целостная, высыпаний нет. Десна: бледные, не разрыхленные, кровоточивости нет. Язык светло-розовый, влажный, чистый.
Живот правильной формы, симметричен. Пупок втянут. Кожные покровы чистые, пигментация равномерная, расширения подкожных вен нет. Видимой на глаз перистальтики желудка и кишечника нет.
Тонус брюшных мышц обычный. Умеренная болезненность в правом подреберье, по ходу правого мочеточника. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Пальпаторно грыж белой линии живота и пупочных грыж нет.
Глубокая, топографическая, пальпация:
Сигмовидная кишка прощупывается на протяжении 24 см в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной в указательный палец, безболезненного при пальпации, не урчащего, вяло перистальтирующего; смещаема в пределах 3 см.
Нисходящая кишки не пальпируется.
Слепая кишка прощупывается в виде умеренно напряженного, несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром 2 см, урчащего при надавливании на него; пассивная подвижность ее в пределах 3 см.
Восходящая кишка не пальпируется.
Поперечно-ободочная кишка и аппендикс не пальпируются.
Терминальный отрезок подвздошной не пальпируется.
Видимого увеличения печени, её пульсации нет.
Верхняя граница печени по правой средне-ключичной линии на IV ребре.
Перкуторно и пальпаторно выстояние нижнего края печени не выходит из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 9 см, по передней срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см. Нижний край печени закруглен. Поверхность её гладкая. Консистенция - эластичная. Печень безболезненна при пальпации.
Не пальпируется, болезненность при пальпации в области желчного пузыря не определяется.
Боли в левом подреберье отсутствуют. Перкуторные размеры селезёнки по средней подмышечной линии: длинник - 8 см и поперечник - 5 см. Селезенка не прощупывается, болезненности при пальпации в левом подреберье нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Сознание ясное, ориентирована в месте и времени. Эмоционально стабильна. Память сохранена. Сон не нарушен. Раздражительности, повышенной утомляемости нет.
Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Зрачковый, глоточный рефлексы в норме. Сухожильные рефлексы с рук и ног живые, равномерные. Патологических симптомов нет. Болевая, тактильная, температурная чувствительность в норме.
Обоняние и вкус сохранены.
Глазные щели равномерные, косоглазие отсутствует. Величина зрачков симметрична, форма их округлая, реакция зрачков на свет содружественная. Слух. Хороший.
Речь. Не нарушена.
Координация движений. Хорошая.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Аппетит обычный, повышенной жажды не отмечает, выпивает до 2 литров жидкости в сутки. Оволосенение по женскому типу, равномерное. Нарушения пигментации кожи и слизистых оболочек нет. Лицо симметрично, овальной формы. Подкожная клетчатка развита интенсивно, равномерно. Вторичные половые признаки выражены по женскому типу.
ОРГАНЫ МОЧЕВОЙ И ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-7 раз в день; ночью - отсутствует. Симптомы дизурии, странгурии, никтурии отсутствуют. Изменений внешнего вида мочи нет. Болевого синдрома в области почек нет. Болевого синдрома в области мочевого пузыря нет.
Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблю-дается.
Пальпация почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку). Почки не пальпируются. Опущения почек нет. Болезненности их нет. Симптом Пастернацкого слабо положителен справа.
Пальпация по ходу мочеточника справа болезненна.
Конфигурация надлобковой области и нижних отделов живота неизменена. Пальпация над лоном безболезненна, напряженности брюшной стенки нет. Перкуторно и пальпторно мочевой пузырь не определяется.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Мочекаменная болезнь. Правосторонняя почечная колика.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО
1. Клинический анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
· Общий белок и фракции белка
· Фибриноген
· Холестерин
· Фракции липидов
· Сахар крови
· Мочевина, креатинин
· Электролиты крови: Na, K, Ca
4. Электрокардиография.
5. Анализ крови на группу и Rh-фактор
6. Кровь на RW, ВИЧ, Hbs-ag, Hcv.
7. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства
8. Посев мочи на степень бактериурии, антибиотикочувствительность флоры и микобактерии туберкулеза
9. Обзорная и экскреторная урография
ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови от 21.12 :
Эр. – 3,8х10*12/л;
Нь – 120 г/;
ЦП– 0,9;
Лейк. – 6.1х10*9/л;
эоз. – 4%;
нейтр. сегментояд.- 77%;
лим. – 13%;
мон. – 8%;
СОЭ – 5 мм/ч.
Биохимическое исследование крови от 21.12. :
креатинин – 66,2 мкмоль/л;
глюкоза - 5,2 ммоль/л;
билирубин общий 14,0 мкм/л;
билирубин прямой 3,0 ммоль/л;
AST 0,73 ммоль/л;
ALT 0,62 ммоль/л;
Мочевина 4,8 ммоль/л
Белок 77 мкмоль/л
Моча общий анализ от 21.12 :
Цвет соломенно-желтый;
Уд.вес: 1014;
Реакция щелочная;
Белок 0.82 г/л;
Слизь +;
Плоский эпителий 0-1 в п/з;
лейк. – 5-10 в п/зр;
эритр 5-10 в п/з;
прозрачность – легкая мутность
СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
УЗИ почек от 12. 12 абдоминальное исследование
Заключение: конкремент прелоханочного сегмента правого мочеточника
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основное заболевание: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.
Обоснование диагноза.
Исходя из жалоб больного: жалобы на приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирущие в правую часть живота по ходу мочеточника. Средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол), в покое. Острые боли могут сменяться ноющими, тянущими, длительными болями той же локализации. Болям сопутствуют головная боль, тошнота.
Исходя из данных истории настоящего заболевания:
6 лет назад на УЗИ был обнаружен конкремент в лоханке правой почки. Периодически возникают незначительные тянущие боли в правой поясничной области. Возникновение болей связывает с тем, что в последние несколько дней принимала большое количество жидкости.
Исходя из данных объективного исследования:
Симптом Пастернацкого слабо положителен справа. Умеренная болезненность при пальпации в правом подреберье, по ходу правого мочеточника.
Исходя из даных параклинических исследований:
УЗИ
Заключение: конкремент прелоханочного сегмента правого мочеточника
В анализах крови и мочи лейкицитоз и повышение количества СОЭ.
Осложнений нет.
Сопутствующие заболевания: язва луковицы двенадцатиперстной кишки.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение больных при мочекаменной болезни может быть оперативным и консервативным. Показаниями к оперативному лечению служат: нарушение оттока мочи, приводящее к понижению функции почек и к гидронефротической трансформации. Оперативное лечение показано, но оно в данной ситуации является симптоматическим так как не ликвидирует причину заболевания.
Консервативное лечение направлено на ликвидацию болевых ощущений и воспалительного процесса, на профилактику рецидивов и осложнений заболевания. Существует много препаратов, способствующих спонтанному отхождению камней. В последние годы в практику внедряют лекарственные средства, способствующие растворению камней.
Консервативная терапия состоит из общеукрепляющих мероприятий, диетического питания, медикаментозного и санаторно-курортного лечения. Рациональная диета способствует восстановлению нормального обмена веществ. Ее назначают в зависимости от вида нарушения солевого обмена. При оксалатных камнях ограничивают введение в организм щавелевой кислоты, исключают салат, шпинат, щавель, уменьшают потребление картофеля, моркови, молока.
Медикаментозное лечение больных почечнокаменной болезнью направлено на активизацию уродинамики при небольших камнях лоханки или мочеточника с целью добиться их самостоятельного отхождения, на борьбу с инфекцией и растворение камней. При наличии камней, имеющих тенденцию к самостоятельному отхождению, применяют препараты группы терпенов, обладающие бактериостатическим, спазмолитическим и седативным действиями.
Цистенал по 4-5 капель на сахаре за до еды 3 раза в день.
С целью окисления мочи назначают также хлористоводородную (соляную) кислоту по 10—15 капель на 1/2 стакана воды во время еды 3—4 раза в день.
Особое место в лечении занимают мероприятия по купированию почечной колики. Их целесообразно начинать с тепловых процедур (грелка, горячая ванна) в сочетании с инъекциями болеутоляющих и спазмолитических средств.
Баралгин внутримышечно или внутривенно – 5 мл. При неэффективности данного препарата можно использовать наркотические анальгетики (промедол 2% - 1 мл в/м), аналогичный эффект оказывает новокаиновая блокада по Лорин-Эпштейну.
При присоединении мочевой инфекции следует назначить антибиотики с учетом результатов посева мочи на чувствительность ее микрофлоры к антибактериальным препаратам.
ПРОГНОЗ
Прогноз для жизни – благоприятный, для трудоспособности – относительно благоприятный. Определенную угрозу всегда представляет рецидив камнеобразования. Удаление или отхождение камня не означает ликвидацию заболевания. Такие больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и профилактических мероприятиях.