ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Фамилия, имя, отчество: С.Ж.Г.
Пол: женский
Возраст: 45 лет
Образование: среднее специальное
Место жительства: г. Т.
Профессия: сантехник
Место работы:
Должность: служащая
Дата поступления в стационар: 20.12.2010
Диагноз при поступлении: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.
Диагноз заключительный, клинический:
а) основной: Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети правого мочеточника. Почечная колика справа.
б) осложнения основного: нет
в) сопутствующий: язва луковицы двенадцати перстной кишки
ГЛАВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
Жалобы на приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирущие в правую часть живота по ходу мочеточника. Средней силы, острые, возникающие и усиливающиеся после употребления большого количества жидкости или при физической нагрузке, стихающие после приема спазмолитиков (но-шпа), анальгетиков (анальгин, кеторол), в покое. Острые боли могут сменяться ноющими, тянущими, длительными болями той же локализации. Болям сопутствуют головная боль, тошнота.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 2004 года когда проходила ежегодное обязательное медицинское обследование. Пожаловалась врачу о периодически возникающих незначительных болях в правой поясничной области. После проведенного УЗИ был обнаружен конкремент в лоханке правой почки диаметром 4 мм. Пациентке назначили профилактическое лечение. В течении 6 лет камень больную не беспокоил.
13.12. 2010 рано утром впервые появились острые приступообразные боли в поясничной области справа, иррадиирущие в правую часть живота по ходу мочеточника, интенсивные. Возникновение болей связывает с тем, что в последние несколько дней принимала большое количество жидкости. Самостоятельно измерила АД 135/100. Боли усиливались при движении. В течении нескольких часов была многократная рвота. После мочеиспускания боли становились на какое то время чуть менее интенсивными. Моча была темного цвета с прожилками крови. Для купирования болевого синдрома принимала но-шпу, анальгин, без улучшением. Вызвала бригаду СМП. Была госпитализирована с диагнозом почечной колики в ГКБ№ 7. В больнице был сделана инъекция баралгина которая купировала болевой синдром. Проводимым лечением была крайне не довольна и 16.12 выписалась по собственному желанию. 20.12 самостоятельно приехала в ОКБ и после осмотра была направлено в урологическое отделение для дальнейшего лечения.
ИСТОРИИ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родилась в г. Пермь. вторым ребенком. Материально-бытовые условия были хорошие. Обучалась в школе. Закончила 10 классов. Была активным ребенком. Учеба давалась достаточно легко. В 1985 году вышла замуж и уехала в Москву, где поступила в техникум по специальности сантехник, для дальнейшего обучения.
До 1998 года служила в Подмосковье военнослужащей. После чего переехала в Тверь и продолжила службу.
Из хронических заболеваний имеется язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Диагноз был поставлен в 2008 году. Данное заболевание больную не беспокоит. Во время первой беременности в 1987 году было сделано кесарево сечение.
Менструальный цикл без особенностей. Ритмичный. Первая менструация была в возрасте 13 лет. Половую жизнь начала вести с 19 лет. Количество беременностей – две. Выкидышей и абортов не было.
У близких родственников подобных заболевании нет. Вредные привычки отрицает. Имеется аллергическая реакция на пенициллин и оксамп, проявляющаяся отеком Квинке, крапивницей локализующейся на дистальных отделах конечностей и кожным зудом.
НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Сознание ясное. Лицо спокойное. Телосложение: рост 167 см, вес 82 кг, телосложение пропорциональное, походка ровная. Конституция гиперстеническая. Температура тела на момент курации 36,7ºС.
Цвет кожные покровов нормальный. Сыпи эритема, папула, волдырь, пузырь, бугорок, чешуйки, эрозии, трещины, язвы, "сосудистые звездочки", геморрагии отсутствуют, расчесов нет. Атеромы, повышенное ороговение кожи (ихтиоз) отсутствуют.
Рубцов, опухолей нет.
Влажность кожных покровов обычная. Эластичность кожи (тургор) обычная. Тип оволосенения по женскому типу, оволосенение равномерное.
Ногти розовые, овальной формы, неломкие, без исчерченности.
Видимые слизистые (губ, полости рта, носа, глаз).
Цвет бледно-розовый. Высыпания на слизистых – пятна, эритема, пузырьки нет. Эрозии, язвы (афты), узелки, геморрагии отсутствуют. Влажность обычная.
Подкожная клетчатка развита избыточно, равномерно. Общих отеков, отеков на конечностях, лице, веках, животе и др., пастозности нет. Болезненность при пальпации отсутствует. Крепитации нет.
Лимфатическая система.
Подчелюстные, подбородочные, шейные, подмышечные лимфоузлы не пальпируются.
Надключичные, подключичные, затылочные, околоушные, локтевые, подколенные, паховые и бедренные не пальпируются.
Мышцы.
Степень развития хорошая, мышцы развиты равномерно. Тонус сохранен, мышечная сила хорошая, симметрична. Болезненность мышц при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах, местных гипертрофий, атрофий не выявлено.
Суставы.
Болей в покое и при физической активности нет. Конфигурация суставов и кожа над ними не изменена, припухлости нет, температура кожи в области суставов на ощупь не отличается от температуры окружающей кожи. Объем активных и пассивных движений в суставах не ограничен. Движения свободные. Хруста при активных и пассивных движениях в суставах нет. Окружность суставом симметричная.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Нос.
Дыхание свободное. Болевые ощущения, чувство сухости в носу отсутствуют. Выделений из носа, кровотечений нет. Боли в области придаточных (гайморовых и фронтальных) пазух носа отсутствуют. Пальпация и перкуссия в области придаточных пазух носа безболезненны.
Голос чистый. Боли в горле при разговоре и глотании нет.
Легкие.
Боли в грудной клетке, одышка отсутствуют. Приступов удушья, кашля нет. Отделение мокроты не наблюдается. Кровохарканья и легочных кровотечений нет. Повышение температуры тела, потливость, озноб не отмечались.
Осмотр грудной клетки:
Форма грудной клетки нормостеническая. Асимметрии над- и подключичных областей, выпячивания или западания той или другой половины грудной клетки нет.
Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной. Дыхательные движения симметричны.
Число дыхательных движений в 1 минуту - 16. Дыхание поверхностное, ритмичное, патологические типы дыхания: Чейн-Стокса, Биота, Куссмауля, Грокко отсутствуют.
Пальпация грудной клетки:
Болезненности при пальпации не выявлено. Резистентность грудной клетки обычная. Голосовое дрожание неизменное, симметричное. Шум трения плевры, крепитация отсутствуют.
Перкуссия грудной клетки:
Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный.
Топографическая:
| Правое | Левое | |
| Окологрудинная линия | 6 ребро | - |
| Срединно-ключичная | 6 межреберье | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток 11 грудного позвонка | |
Аускультация легких:
Везикулярное дыхание выслушивается над всей поверхностью легких. Бронхиальное над гортанью, трахеей, областью расположения главных бронхов.
Побочные дыхательные шумы: хрипы, крепитация, шум трения плевры отсутствуют. Бронхофония не изменена.
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
Болей в области сердца и за грудиной нет.
Одышка в покое и при движении, физической и эмоциональной нагрузке отсутствует.
Сердцебиения постоянного или приступообразного нет.
Общих отеков, отеков на конечностях, лице, веках, животе и др. нет.
"Пляска каротид", пульсация дуги аорты, симптом "червяка", симптом Мюссе отсутствуют. Пальпируемые артерии (лучевые, локтевые, височные) мягкие, не извитые, гладкие. Симптоматическое дрожание сонных артерий, дуги аорты не наблюдается. Артериальный пульс на лучевых, височных, сонных, подмышечных, плечевых, бедренных, подколенных и артериях стоп прощупывается одинаково с 2-х сторон. ЧСС = 78 уд./мин., ритм правильный. Наполнение артерий хорошее, напряжение удовлетворительное. Капиллярный пульс отсутствует. Надчревной пульсации нет.
АД 115/70
Осмотр области сердца:
Сердечного горба, видимой пульсации в области сердца, надчревной пульсации нет. Систолическое втяжение в месте верхушечного и сердечного толчка не видно.
Пальпация сердечной области.
Верхушечный толчок находится в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, положительный, около 2 см2, обычной силы, высокий, приподнимающий.
Границы относительной тупости сердца: правая – в IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; верхняя – на III межреберье по левой парастернальной линии; левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка во II межреберье = 4 см. Конфигурация сердечного притупления правильная. Поперечник относительной тупости сердца = 11см, её длинник = 13см.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая проходит по левому краю грудины в IV межреберье, верхняя расположена на верхнем крае IV ребра по левой парастернальной линии, левая - в V межреберье на 2,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Аускультация сердца:
Тоны сердца приглушены, ритмичные. На верхушке сердца I тон преобладает над II, а на основании сердца преобладает звучность II тона. Тоны нерасщепленные и нераздвоенные. Дополнительные тоны сердца: III и IV не выслушиваются.