o Снижение аппетита.
o Потеря веса.
o Диарея.
o Полифекалия.
o Вонючий стул.
*Примечание: меньше, чем 30-40% больных на целиакию имеют вышеперечисленные симптомы.
Наиболее распространенные проявления целиакии
- Ощущение жара и болезненность во рту.
- Железо-фолиеводефицитная анемия.
- Аллергические реакции.
- Герпетиформний дерматит (дерматоз Дюринга) - везикулярные папулы на локтях и ягодицах.
- Аутоимунные заболевания (сахарный диабет 1 типа, тиреотоксикоз, болезнь Аддисона и др.).
- Ревматоидные и сероотрицательные артриты.
- Кишечные кровотечения.
- Лимфоми.
Атипичный («немой») вариант клинического течения целиакии характеризуется специфическими морфологическими признаками поражения слизистой оболочки тонкого кишечника при отсутствии типичных клинических проявлений заболевания. Отсутствие типичной клинической симптоматики при «немой» форме целиакии объясняется сегментарным поражением тонкой кишки, когда невредимые участки кишечника компенсируют его функцию в целом. К манифестации заболевания может привести не только влияние тригерних факторов, а и простое увеличение глютеновой нагрузка на организм.
Латентной считают целиакию у «генетически скомпроментированных» пациентов при отсутствии любых морфологических и клинических проявлений заболевания. Влияние тригерних факторов или увеличение глютеновой нагрузка может привести к реализации генетических дефектов. С нашей точки зрения латентный ход можно рассматривать как состояние так называемой «предболезни». Течение целиакии характеризуется чередованием периодов обострения и ремиссии. Продолжительность самостоятельных ремисий может составлять от нескольких месяцев до десятков лет. Обострения протекают с прогрессирующим поражением новых органов и систем организма.
Ассоциированная и сопутствующая патология
Герпетиформный дерматоз (дерматит Дюринга) - заболевание кожи, которое проявляется зудящей везикулярной и папульозной сыпью в участках локтей, колен, ягодиц, волосистой части головы и при отсутствии адекватного лечения ведет к малигнизации. Анализ элементов сыпи обнаруживает отложение на базальной мембране эпидермиса депозитов антиглиадиновых антител класса ІgA. У больных на дерматит Дюринга почти в 100% случаев оказываются диагностические титры сывороточных иммунологических маркеров целиакии; в большинстве больных на дерматоз во время морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки кишечника обнаруживают характерную для целиакии атрофию ворсин слизистой оболочки тонкой кишки разной степени. Ассоциация герпетиформного дерматита и целиакии настолько известна, что алгоритмы диагностики и лечения больных одинаковы. Комплексное лечение дерматита Дюринга с назначением суровой безглютеновой диеты (общий с целиакией метод лечения) разрешает получать стойкие результаты.
Поражение поджелудочной железы. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ) - частое непосредственное осложнение целиакии. Наши собственные наблюдения сведетельствуют о том, что среди больных на целиакию более, чем у 60% существуют нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы. С другой стороны, обследование 183 больных на ВНПЖ показало наличие целиакии у 8%, что является обоснованием для тщательного обследования больных с патологией поджелудочной железы.
Сахарный диабет (СД). Целиакия определяется с частотой 0.6% -16,4% у больных на СД первого типа. Манифестация заболевания возможная как одновременно с дебютом СД (приблизительно в 60%), так и отдельно. Для больных на СД характерный атипичное течение целиакии.
Нарушение функции щитовидной железы. Среди пациентов с патологией щитовидной железы целиакия встречается приблизительно в 5% случаев, тогда как среди больных на целиакию в 10-15% обнаруживают разнообразные нарушения функции щитовидной железы. Исследования свидетельствуют о возможности снижения дозы Т4 при лечении аутоимунного тиреоидита на фоне суровой безглютенової диеты.
На фоне целиакии чаще, чем в общей популяции, развиваются другие эндокринные заболевания: болезнь Аддисона, гипопитуитаризм, первичный гиперпаратиреоидизм.
Бесплодие, гинекологические нарушения. У 4-8% женщин, которые страдают на бесплодие невыясненной этиологии обнаруживают недиагносттированную, чаще - атипичную или немую форму целиакии. Женщины с нелечённой целиакией часто страдают от повторных выкидышей, у девушек позднее начинаются менархе, а у женщин - раньше наступает менопауза. Введение безглютенового рациона нормализует гормональный дисбалас и оказывает содействие наступлению беременности.
Заболевания костной системы. Гипокальциемия, остеопороз, остеомаляция, гипоплазия зубной эмали и артропатии являются частыми спутниками целиакии. Лечение целиакии может восстанавливать костную массу. Достоверность наличия целиакии особенно высокая среди пациентов с идиопатическим остеопорозом (3-12%). Сероотрицательные артриты могут быть также ассоциированными с целиакией.
Неврологические нарушения. При неврологических нарушениях невыясненной этиологии может определяться высокий уровень циркулирующих антиглиадиновых антител (ІgC, ІgA) (57% против 5% в контрольной). Частым спутником целиакии есть: спорадичная мозжечковая ("глютеновая") атаксия которая, как и целиакия, связана с НLА - гаплотипом; гипоталамичные тики, церебральная атаксия, судорожные синдромы, прогрессирующая миоклональная атаксия, миелопатия, патология ствола мозга и периферической нервной системы. Известны случаи полного излечивания стойких приступов мигрени на фоне безглютеновой диеты.
Эпилепсия с кальцинатами головного мозга или без них считается ассоциированным с целиакией заболеванием. Среди пациентов с эпилепсией целиакия встречается значительно чаще, чем в общей популяции 3,5-5,5%. Лечение целиакии значительно улучшает состояние больных на эпилепсию (снижается количество и улучшается контроль над эпилептическими приступами, снижаются дозы протиэпилептических средств).
У больных на целиакию (даже, при немом течении), могут развиваться нарушения психических функций: аутизм, синдром Аспергера, дефицит концентрации внимания, шизофрения - или ухудшаться их течение.
В 15-60% пациентов с целиакией возникают нарушения функций печени (от изолированной гипертрансаминаземии до аутоимунного гепатита). Характерной особенностью гепатопатий при целиакии есть возможность их обратного развития на фоне лечения основного заболевания.
Диагностика
Физикальные методы обследования
• опрос - выяснение семейного анамнеза по целиакии; непереносимость злаков;
• осмотр - для взрослых пациентов характерно скрытое атипичное течение заболевания. Каких-либо специфических физикальных симптомов обычно не выявляется. Отмечается низкорослость, снижение аппетита, атрофия мышц, сухость и бледность кожи, афтозный стоматит, проявления герпетиформного дерматита – папуло-везикулярная сыпь с выраженным зудом, которая наблюдается преимущественно на разгибательной поверхности конечностей, туловище, шее, волосистой части головы.
Лабораторные исследования
Обязательные
• Иммуноферментное определение серологических маркеров целиакции - антиглиадиновых антител (АГА IgА и IgG), эндомизиальных антител (ЭМА IgА), антител к тканевой трансглютаминазе () - представлено в таблице. Серологические тесты имеют особенное значение для скрининговой диагностики у пациентов с асимптоматическим течением целиакии, неспецифической клиникой, при ассоциированных заболеваниях, таких как инсулинзависимый сахарный диабет, а также среди родственников больных. Определение серологических маркеров следует проводить до начала аглютеновой диеты в связи с тем, что уже через несколько недель или месяцев они нормализуются, такая сероконверсия используется для контроля эффективности лечения. Для мониторинга комплайенса в отношении аглютеновой диеты наиболее оптимальным считается определение АГА IgА, т.к. именно они наиболее быстро нормализуются при адекватном лечении.
Таблица. Серологические маркеры при целиакии
| Класс антител | Субстрат антиген | Методика исследования | Чувствительность, % | Специфичность, % |
| IgА | Глиадин | ЕLISA | 31-100 | 85-100 |
| IgG | Глиадин | ЕLISA | 46-100 | 67-100 |
| IgА | Эндомизий | ИФА | 57-100 | 95-100 |
| IgА | Ретикулин | ИФА | 29-80 | 95-100 |
| IgА | Тканевая трансглютаминаза (tTG) | ЕLISA | 95-100 | 95-100 |
* ЕLISA - иммуносорбентный анализ связывания фермента; **ИФА - оценка с помощью иммунофлюоресценции
• Общий анализ крови - умеренно выраженное снижение гемоглобина, эритроцитов.
• Общий анализ мочи - без патологических изменений.
• Общий белок и белковые фракции - гипопротеинемия, гипоальбуминемия.
• Сахар крови - в пределах нормальных значений (при отсутствии СД).
• Иммунограмма (особенно определение общего уровня IgА) - значительное повышение.
• Печеночные и почечные пробы - без отклонений от нормы.
• Группа крови и резус-фактор.
• Копрограмма - норма.
• Анализ кала на эластазу 1 - в пределах нормы.
• Повторные посевы кала на патогенную микрофлору и исследование яйца глист – не выявлено.
• Электролиты крови - электролитный дисбаланс.
При наличии показаний
• коагулограмма;
• определение кальция и фосфатов в сыворотке;
• уровень тиреоидных гормонов.
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные
• ЭГДС с морфологическим исследованием биоптатов, взятых из нисходящего отдела ДПК - «золотой» стандарт диагностики - должен проводиться во всех случаях для верификации диагноза.
• Двухбалонная энтероскопия с биопсией.
• Морфологическое исследование биоптатов - атрофия ворсин тонкой кишки с гиперплазией крипт и интраэпителиальным лимфоцитозом различной степени выраженности: от нормальной архитектуры ворсин и лимфоцитарной инфильтрации эпителия или частичной очаговой атрофии вплоть до тотальной атрофии ворсин с формированием «лысой» слизистой. Для проведения морфологического исследования забор биопсийного материала должен проводиться из залуковичного отдела ДПК, другая локализация проведения исследования может приводить к ошибкам в диагностике, так как в более высоких отделах ЖКТ атрофия слизистой оболочки может быть обусловлена другими причинами.