• Видеокапсульная эндоскопия - второй «золотой» стандарт диагностики. Развитие капсульной эндоскопии разрешило внедрить полное эндоскопическое обследование состояния слизистой оболочки тонкого кишечника, обнаруживать характерные для целиакии эндоскопические изменения. Изображение слизистой оболочки, которые получат с помощью видеокапсулы, сопоставимы с гистологическими изменениями такой при целиакии. Благодаря видеокапсуле можно диагностировать целиакию без проведения энтеробиопсии. К сожалению, использование эндоскопической капсулы является довольно ограниченным, вследствие высокой стоимости исследования.
• Пассаж бария по тонкой кишке (энтероклизис).
• ЭС или ирригоскопия.
• УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы.
При наличии показаний
• повторная биопсия для подтверждения нормализации слизистой оболочки на фоне аглютеновой диеты может проводиться через 6-12 месяцев, однако в настоящее время считается не обязательной;
• провокационный тест с глютеном используется в сложных случаях для проведения дифференциальной диагностики, его необходимость рассматривается индивидуально;
•денситометрия костей для ранней диагностики остеопороза.
Осложнения целиакии
Самым неблагоприятным для больных с нелеченной целиакией есть отдаленный прогноз заболевания и огромное количество осложнений, как со стороны травного канала, так и внекишечных. Риск развития онкологической патологии возрастает в 100 - 200 раз в сравнении с общей популяцией. В частности, частота возникновения аденокарцином тонкого кишечника ув больных с нелеченной целиакией возрастает в 80-90 раз, пищевода - более, чем в 20 раз; у 6-8% больных возникают лимфомы тонкой кишки. Внекишечные осложнение целиакии имеют вид тяжелых неврологических нарушений (энцефалопатий, периферических нейропатий, миелопатий), внутренних кровотечений, поражение отдельных внутренних органов (поджелудочной железы, желчного пузыря, печени, селезенки), некоторых психических нарушений и др.
Дифференциальная диагностика целиакии
Перечень заболеваний и патологических состояний, с которыми при наличии характерных морфологических изменений слизистой оболочки необходимо проводить дифференциальную диагностику целиакии:
· Тропическая спру
· Болезнь Крона
· Эозинофильный энтерит
· Чрезмерный рост бактерий в тонкой кишке
· Вирусные гастроэнтерити
· Пищевое невосприятие молока
· Синдром Золингера-Эллисона
Диагностические критерии
Несмотря на отсутствие патогномонических для целиакии признаков, детальный сбор анамнеза, комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследования разрешают диагностировать заболевание. Первые диагностические критерии целиакии были разработаны в 1969 году Европейской ассоциацией педиатров-гастроэнтерологов.
На сегодняшнее время диагностические критерии целиакии распределяют на 2 группы: основные и дополнительные:
| Основные диагностические критерии | Дополнительные диагностические критерии |
| • Чрезмерный зловонный стул 2 и больше раз за сутки• Увеличение окружности живота• Боль в животе• Рвота (от единичной до ежедневной)• Снижение и/или повышение аппетита• Отставание в росте и массе тела• Боли в костях, переломы в анамнезе чаще, чем 2 раза• Раздраженность, агрессивность• Неспокойный сон• Атопический дерматит• Герпетиформный дерматит• Анемия• Копрологические изменения (макроскопические - кал жёлто - коричневого или серо -коричневого цвета, жидко -оформленный, с непереваренными остатками пищи; микроскопические - стеаторея 2 типа (наличие жирных кислот, мыл, зерен крахмала, йодофильной флоры)• Дисбиоз кишечника разных степеней | • Частые (больше, чем 3 раза в год) ГРВИ• Стойкие запоры• Выпадание прямой кишки• Мышечная слабость• Повторные мышечные судороги• Повторные парестезии• Частые кровотечения из носа, ювенильные маточные или другие кровотечения• Нарушение менструального цикла• Фолликулярный гиперкератоз• Нарушение сумеречного зрения• Зуд кожи• Стоматиты, которые рецидивируют• Гипопротеинемичные отеки• Наличие у родственников сахарного диабета первого типа, полиэндокринопатий, заболеваний соединительной ткани, опухолей кишечника и других органов• Снижение содержания альбумина, холестерина, липидов, макро - и микроэлементов, витаминов в крови. |
Диагностические этапы
| Этап | Диагностические мероприятия | Диагностические находки | Дальнейшая тактика | |
| 1. | Клинический | Тщательное клиническое обследование больного, сбор анамнеза | Наличие трех основных диагностических критериев или 2 и больше дополнительных | Серологическое обследование |
| 2. | Лабораторный | Серологическое обследование | Наличие диагностических титров АГА, АЭМА, тТГА, АРА | Диагноз возможный с высокой степенью достоверности, назначение капсульной эндоскопии или ФГДС с биопсией |
Лечение
| Подходы клечение | Цельназначение | Показание кназначение | Основные лечебныемероприятия | |
| 1. | Этиологический | Полноеисключениеэтиологическогофакторазаболевание | Всем больным без исключения на протяжении всего жизнь | Безглютеновая диета |
| 2. | Патогенетический | Противовоспалительное, имуно-супресивное действие | Рефрактерные формы заболевания,тяжелое течение, недостаточность безглютеновой диеты для достижения полной клинико-лабораторной ремиссии | Глюкокортико-стероидыИмуносупресанты |
| 3. | Симптоматический | Коррекция нарушений со стороны органов и систем | Индивидуально сучетомсимптоматики | 1.Поливитамин-ные и микроэлементные препараты2. Заместительная терапияферментными препаратами 3.Коррекция белковой недостаточности 4.Восстановление колоидно-осмотического давления плазмы |
Основным методом лечения является не фармакотерпия, а строгая пожизненная, аглютеновая диета. Больному запрещается употреблять в пищу пшеницу, рожь, ячмень и все продукты, которые могут содержать эти злаки даже в ничтожно малых дозах. Основу пищевого рациона составляют рис, гречиха, картофель, соевые бобы, кукуруза. Овес и продукты из него допускаются, ограничение их употребления во многих рекомендациях обусловлено тем, что при приготовлении стандартным промышленным способом муки и продуктов из нее происходит загрязнение пшеничным глютеном. Пациент должен быть хорошо информирован о том, что даже незначительная и единичная погрешность в диете приводит к прогрессированию заболевания, которое не имеет ярких клинических проявлений. Особенное внимание должно уделяться так называемому скрытому глютену, который может входить в состав различных биологических добавок, медикаментов. Если у больного с цели-акией наблюдается лактозная недостаточность, то он должен ограничить прием молочных продуктов.
У большинства пациентов на фоне аглютеновой диеты достаточно быстро наступает клиническая ремиссия, хотя сроки ее могут варьироваться индивидуально: от нескольких недель до месяцев.
Лекарственная терапия при целиакии имеет вспомогательное значение, но ее роль недооценивать нельзя. По показаниям применяются препараты железа, фолиевой кислоты, при ферментной недостаточности показана заместительная терапия (препараты с достаточным содержанием липазы (не менее 10 000 ЕД) во время приема пищи). Для профилактики остеопороза назначают препараты кальция и витамин D, по показаниям - бифосфонаты и кальцитонин. При тяжелом течении заболевания или при отсутствии клинико-морфологических изменений на фоне строгой аглютеновой диеты на протяжении более 6 месяцев показано применение ГКС (средняя терапевтическая доза составляет 7,5-20 мг преднизалона в день). По показаниям также используют парентеральное питание, корекцию водно-электролитного баланса, в/в введение альбумина и пр. При лечении герпетиформного дерматита, кроме аглютеновой диеты, используют диафенилсульфон и дапсон (сульфон, дисулон, димоцитон 50-100 мг/день).
Критерии эффективности лечения
Исчезновение клинической симптоматики, нормализация лабораторных показателей и морфологического состояния слизистой оболочки тонкого кишечника, исчезновение АГА, ЭМА и антител к тканевой трансглютаминазе.
Продолжительность лечения – соблюдение аглютеновой диеты в течении всей жизни.
Выводы
Несмотря на значительное развитие медицинской науки в сфере диагностики и лечения заболеваний пищеварительного канала, проблема улучшения и расширения диагностических и лечебних возможностей заболеваний тонкой кишки остаётся актуальной. Одним из сложнейших для диагностики считается заболеваний тонкой кишки считается целиакия – глютеновая энтеропатия. Целиакия – хроническое, генетически обусловленное имунно-опосредованное заболевание, которое характеризуется стойким невосприятием продуктов, которые содержат глютен (пшеница, рожь, ячмень, овес), поражает слизистую оболочку тонкого кишечника и ведет к развитию её атрофии, проявляется синдромом мальабсорбции и может иметь полностью обратимое течение за счет восстановление структуры слизистой оболочки после полного изъятия из пищевого рациона глютена.
Список использованой литературы
1. Материалы лекций
2. Болезни кишечника/ Гребенев А.Л., Мягкова Л.П.- М.:Медицина,1994. – 219с.
3. Ревнова М.О. Целиакия. Метод. рекомендации / Спб педиатр. мед. акад.- Петербург: Б.и., 1998.- 24 с.
4. Фролькис А.В.// Новые С-Петерб.врачебн.ведомости.
5. Бельмер СВ., Гасилина Т.И., Коваленко А.А. Целиакия: состояние проблемы.// Лечаш;ий врач.- 2003.- № 6.- 69-71.
6. Шилина Н.М., Милюкова А.А., Смирнов И.А., Конь И.Я. Безглютеновая диета: проблемы лабораторного контроля. // РМЖ. -2004.-№5. . с . 12-14.