Введение
Несмотря на значительное развитие медицинской науки в сфере диагностики и лечения заболеваний пищеварительного канала, проблема улучшения и расширения диагностических и лечебних возможностей заболеваний тонкой кишки остаётся актуальной. Одним из сложнейших для диагностики считается заболеваний тонкой кишки считается целиакия – глютеновая энтеропатия. Распространённость целиакии колеблется от 1:6000 – 1:1000 до 1:300 в разных странах. На Украине чётких статистических данных нет.
Целиакия – хроническое, генетически обусловленное имунно-опосредованное заболевание, которое характеризуется стойким невосприятием продуктов, которые содержат глютен (пшеница, рожь, ячмень, овес), поражает слизистую оболочку тонкого кишечника и ведет к развитию её атрофии, проявляется синдромом мальабсорбции и может иметь полностью обратимое течение за счет восстановление структуры слизистой оболочки после полного изъятия из пищевого рациона глютена. Ещё болезнь называют Ги-Гертера-Гейбнера, нетропическая спру, глютенчувствительная энтеропатия). Заболевание, при котором функция слизистой тонкой кишки изменяется при контакте с пищевым глютеном. Целиакия обусловлена воздействием кислых пептидов содержащихся в глиадиновой фракции пшеничного протеина глютена,на слизистую кишечника Целиакия обычно проявляется у детей.Когда она случается во взрослом возрасте может быть использован термин идеопатическая стеаторея.
Этиология
Целиакия - генетически-обусловленное заболевание, ассоциированное с HLA-DQ2 (DQA1*05/DQB1*02) и HLA-DQ8 (DQA1* 0301/DQB1* 0302). Эти камбинации HLA определяются почти у 98% больных целиакией в Северной Европе, у 92% пациентов определяется DQ2 генотип. Генетическая склонность четко прослеживается в семьях больных, среди родственников пациента частота возникновения целиакии составляет 10%, конкордантность однояйцевых близнецов по данному заболеванию - 70%. Генетическая информация реализуется лишь при пероральном приеме глиадина - спирторастворимой фракции глютена - белка, который содержится в пшенице, ржи, ячмене.
Патогенез
Воздействие глютена на слизистую оболочку тонкой кишки реализутся по одному из возможных механизмов.
1.Токсический механизм;
Целиакия возникает в результате повреждения слизистой оболочки тонкой кишки глиадином-фракцией глютена (клейковины) белка, содержащегося в злаках (пшеница, рож, ячмень, овес). Нормальная слизистая оболочка глютеном не повреждается поскольку она содержит ферменты, расщепляющие его на нетоксические фракции (глутаминилпролил и глицилпролиндипептидазы, гаммааглютаминилтранспептидазу, пирролидонилпептидазу). У больных целиакией имеется дефект этих фероментов и глиадин оказывает цитотоксическое действие на энтероциты.
2.Имунологический механизм.
Его существование подтверждают след факты. Слизистая содержит антитела(IgA) к глиадину у большинства пациентов, и титр антител падает, когда больные придерживаются аглютеновой диеты. В слизистой - избыток плазматических клеток, содержащих IgA, M, G; в плазме, кишечном содержимом, кале - антиретикулярные антитела. В эпителии слизистой - избыток лимфоцитов.
Предрасположенность имеет наследственный характер,80-90% пациентов имеют HLA-B8 и HLA-DR3. %.(2) Гены, кодирующие B8 и DW3 - в разных локусах, т.е. вовлекаются (сочетанно или порознь) по меньшей мере два генетических дефекта. Кодируемые белки - очевидно, клеточные рецепторы глютена, запускающие продукцию антител. Сидят на лимфатических клетках.
3.Синтетическая теория.
При отсутствии ферментов глютен не расщепляется что приводит к повреждению энтероцитов за счет непосредственного воздействия глютена и за счет антигеной стимуляции слизистой продуктами его неполного расщепления .
Воздействие данных механизмов приводит к возрастанию потери эпителиальных клеток (слущивание клеток - в 6 раз быстрее, чем в норме!) при этом клетки крипт проявляют повышенную активность но не могут компенсировать потерю клеток в результате снижается высота ворсин. (атрофия ворсин). Кишечная биопсия показывает снижение отношения длинна ворсинки/длинна крипты. В норме ворсинка в 3-4 раза длиннее крипты (соотношение3-4:1) при целиакии сочетание прогрессивно снижается (порциальная, субтотальная и тотальная атрофия ворсин). Укороченные ворсинки так же становятся шире чем нормальные(они больше похожи на лопатку чем на палец) и инфильтрированы клетками хронического воспаления. В серьезных случаях целиакии ворсинки полностью атрофированны (соотношение 0:1 или тотальная атрофия). Эпителий выстилающий ворсинки, уплощен, базофильная концентрация РНК в нем значительно увеличена, за счет чего свойственный неизмененной тонкой кишке градиент РНК почти не отмечается. Количество бокаловидных энтероцитов резко уменьшено.Количество меченых ядер значительно больше, чем при отсутствии атрофии. Индекс метки составляет 35,2% (в контроле 18.4%).
Ускоренное новообразование клеток приводит к тому, что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты.
Это доказывается морфологическим и гистохимическим сходством эпителия ворсин с эпителием крипт, в частности почти равным содержанием РНК. Можно привести и еще одно доказательство незрелости энтероцитов ворсинк. За время инкубации в питательной среде №199 эпителий неизмененой слизистой оболочки подвергается аутолизу. В биоптатах больных целиакией при тех же условиях взятия материала и его инкубации аутолиз не наступает. Эти отличия можно объяснить тем что в зрелых энтероцитах содержится больше ферментов чем в малодифференцированых, лизосомальных и протеолитических, которые участвуют в самопериваривании эпителия. Недостаточность протеолитических ферментов в эпителии тонкой кишки больных целиакией доказана гистохимическими и биохимическими методами. Правильность такого обьяснения различной чувствительности к аутолизу, подтверждается и повседневным прозекторским опытом, эпителий крип значительно более устойчив к трупному аутолизу по сравнению с эпителием ворсинок. Основные морфологические признаки целиакии - кроме атрофия слизистой оболочки (атрофия ворсин это неспецифический процесс возникающий в результате повышенной потери энтероцитов под действием любых причин ,тотальная атрофия ворсин достаточно редкое явление за исключением целиакии) с резким укорочением ворсинок и удлинением крипт,является так-же обильная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и лимфоидно-клеточноя инфильтрация эпителия.
Таким образом в результате повреждения энтероцитов ворсинок глютеном происходит повышеное оторжение клеток в посвет кишки и реактивное по принципу отрицательной обратной связи ускорение регенирации.Это приводит к тому что на поверхности ворсин оказываются незрелые энтероциты неспособные выполнять свои специфические функции. В результате возникает синдром мальабсорбции.
В результате имуноопосредованного воспаления в слизистой оболочке тонкого кишечника развиваются морфологические изменения: атрофия ворсинок разной степени выраженности, гипертрофия крипт, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки и лимфоидно-клеточная инфильтрация эпителия. Такие изменения называются «гиперрегенераторной атрофией». Синдром мальабсорбции, что развивается, обусловленный не только уменьшением всасывающей поверхности тонкого кишечника за счет потери ворсинок, а и замещением зрелых энтероцитов малодиференцированными, не способными к всасыванию и пристеночному пищеварению.
Клиника
Диагноз «Целиакия» включен в Международную классификацию болезней Х просмотра как самостоятельное заболевания: рубрика - К 90.0.
Выделяют следующие клинические формы заболевания:
целиакия с типичным клиническим течением;
атипичная (скрытая, немая) целиакия;
латентная форма целиакии.
Типичный (классический) вариант клинического течения целиакии дебютирует в раннем детском возрасте. В среднему на протяжении третьего - двенадцатого месяцев жизни (через несколько месяцев после введения к рацион грудного ребенка первых продуктов, которые содержат злаки - разнообразных каш) возникают диспепсические явления (диарея, вздутие живота, абдоминальные боли, которые чаще всего, остаются без соответствующего внимания врачей и расцениваются, как проявление незрелости травного канала грудного ребенка). Со временем ребенок начинает отставать в росте, недостаточно набирает или теряет вес. Характерные проявления кишечной диспепсии: полифекалия, кал серо - желтого цвета (стеаторея), с неприятным запахом, содержит части непереваренной пищи.
Вторым «критическим временем» начала «типичной» целиакии считают 25-45 лет. Начало заболевания во взрослых зависит от факторов, которые оказывают содействие в реализации генетических дефектов: кишечных инфекций, острых или хронических заболеваний, которые снижают общий или местный иммунитет, стрессов, приема лечебных средств и др. Клиническая картина «классической» целиакии обусловлена глубиной поражения слизистой оболочки тонкой кишки и проявляется синдромом мальабсорбции с нарушением всех видов обмена веществ: белкового (гипопротеинемия, гипоальбуминемия с отёчным синдромом); жирового и углеводного (с дальнейшим нарушением энергетического баланса). Мальабсорбция является причиной полигиповитаминоза и минеральной недостаточности, одним из клинических проявлений которой есть остеомалация, остеопороз и рахитоподобная деформация костей.
Типичное клиническое течение целиакии встречается редко (не чаще, чем у 30-40% больных), поэтому врачи должны хорошо знать все возможные клинические проявления заболевания, которые чаще всего встречаются в разных возрасных группах населения.
Характерные признаки «типичной» целиакии
o Неопределенная боль в брюшной полости и/или ощущение дискомфорта.
o Вздутие живота, ощущение переполнения в брюшной полости.