Кровяное давление в легочной артерии постепенно становится ниже, чем в аорте. В первые недели жизни сердце ребенка обладает большой запасной силой, что обусловлено: во-первых, уменьшением вязкости крови за счет снижения числа эритроцитов; во-вторых, выключением плацентарного кровообращения, что ведет к уменьшению количества циркулирующей крови плода на 25–30% (100 – 125 мл) и сокращению пути, который проходит кровь. Если внутриутробно оба желудочка выполняли одинаковую работу, а правый – даже несколько большую, то в постнатальный период нагрузка на правый желудочек постепенно уменьшается, а на левый – увеличивается.
Сердце новорожденного ребенка расположено краниально. Размеры его относительно больше, чем у взрослого. Форма сердца новорожденного шарообразная, что связано с большим развитием предсердий по сравнению с желудочками. К году форма сердца становится овальной, а к 6 годам такой же, как у взрослых. У новорожденных сердце занимает поперечное положение. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы, оттесненной кверху большой печенью. К 2–3 годам под влиянием сидения и стояния увеличивается объем легких, диафрагма опускается и сердце принимает косое положение. При этом оно совершает небольшой поворот, в результате которого к передней грудной стенке прилегает главным образом правый желудочек. После 2 лет в формировании сердечного толчка наряду с правым желудочком участвует и левый. Верхушка сердца у детей раннего возраста образована обоими желудочками, а у детей после 2 лет при отчетливо косом положении сердца – левым желудочком. Границы сердца в зависимости от возраста ребенка представлены в табл. 4.
В возрасте 5 лет верхушка сердца оказывается уже на уровне пятого межреберья. Постепенно левый желудочек, опережая в развитии правый, выходит своей поверхностью кпереди. В меньшей степени изменяется правая граница сердца: несколько смещается книзу, но лишь незначительно сдвигается по отношению к правому краю (В.В. Куприянов, 1969; В.И. Молчанов, 1970). В возрасте 12–14 лет границы сердца у детей почти совпадают с таковыми у взрослых.
Сердце новорожденного весит примерно 20–24 г., что составляет 0,8% массы тела, к 4–6-му месяцу жизни относительная масса сердца уменьшается до 0,4% массы тела, а затем массы сердца и тела
Темп роста сердца особенно высок в первые два года и в период полового созревания. Так, по данным Ю.Ф. Домбровской с соавт. (1970), первоначальная масса сердца к 1–2 годам возрастает в 3 раза, к 10– в б и к 16 годам – в II раз. Отмечается значительная неравномерность увеличения отделов сердца. Если у новорожденного отношение толщины стенки левого желудочка к стенке правого – 1,4: 1, то у детей 4 месяцев – 2:1, 4 лет – 2,59: 1, 15 лет – 2,76: 1. Толщина стенок желудочков новорожденного составляет около 5 мм, предсердий – 2 мм. К 12–14 годам толщина стенок левого желудочка достигает 10–12 мм, а правого увеличивается лишь на 1–2 мм, предсердий – на 1 мм. Таким образом, рост правого желудочка значительно отстает от роста левого, что при повышенных нагрузках приводит к развитию правожелудочковой недостаточности.
Отмечено, что длина, ширина и толщина сердца также нарастают неравномерно. Так, масса сердца мальчиков удваивается к году, длина – к 5–6 годам, ширина – к 9, толщина – к 13–14 годам (А.Ф. Тур, 1971). В возрасте до 12 лет масса сердца мальчиков больше, чем девочек, затем сердце девочек увеличивается быстрее и в 13–14 лет превосходит в массе сердце мальчиков. С 16 лет масса его у девочек снова становится меньше, чем у мальчиков.
Объем сердца при рождении составляет около 22 см3. Увеличение его идет параллельно возрастанию массы. Емкость правого сердца у новорожденного больше, чем левого. Объем правого предсердия достигает 7–10 см3, левого – 4–5 см3; правого желудочка – 8–10 см3, левого – 6–10 см3 (А. Андронеску, 1970).
Мышечные волокна сердца ребенка раннего возраста очень тонкие, мало отграничены друг от друга, поскольку соединительнотканные прослойки между ними развиты слабее и не содержат жировых клеток. В мышечных волокнах – большое количество овальных ядер, с возрастом число их уменьшается, они становятся вначале продолговатыми, а затем постепенно приближаются к палочковидной форме, как и у взрослых. Поперечная исчерченность мышцы сердца становится ясно выраженной лишь после года. В сердце слабо определяются эластические волокна. Эндокард в раннем возрасте отличается рыхлым строением, малым содержанием эластических элементов. Гистоморфологическая дифференцировка сердца в основном заканчивается к 10 годам (В.И. Пузик, А.А. Харьков, 1948). Кровоснабжение сердца у детей раннего возраста обильное. Для них характерен «рассыпной» тип коронарных сосудов с большим количеством анастомозов. Периферические окончания симпатического и блуждающего нервов в сердечной мышце функционально достаточно зрелы. Тонус центров симпатического нерва преобладает над блуждающим, влияние последнего постепенно усиливается лишь после года. Основные показатели электрокардиограмм у детей представлены в табл. 5.
Кровеносные сосуды. Просвет артерий и вен у детей относительно широк, причем артерии имеют такой же диаметр, как и вены. С возрастом объем сердца увеличивается быстрее, чем просвет артерий, т.е. артерии становятся сравнительно уже.
Отношение между объемом сердца и окружностью аорты у новорожденных составляет 25:20, в препубертатном возрасте-140:56, к концу периода полового созревания – 260: 61 (А.Ф. Тур, 1971). Оболочки артерий эластического типа у новорожденного хорошо развиты, количество эластической ткани почти такое же, как у взрослого. Артерии мышечного типа менее оформлены, средняя оболочка их
имеет лишь тонкую пластинку эластической ткани без мышечных волокон. С возрастом происходит интенсивное созревание сосудов: до 5 лет наиболее энергично растет средняямышечная) оболочка сосудов, медленнее – внутренняя. Толщина наружной оболочки уменьшается. С 5 до 8 лет медиа и интима артерий растут равномерно, а с 8 до 12 лет созревание и дифференцировка соединительнотканных элементов сосудов идет интенсивнее, причем интима утолщается больше, чем медиа. Легочная артерия у детей до 10 лет шире аорты. К 10 – 16 годам просветы их сравниваются, а в пубертатном периоде просвет аорты шире, чем легочной артерии.
Рост вен идет более интенсивно, и к 16 годам они становятся в 2 раза шире артерий (М. К – Осколкова, И.С. Ширяева, 1969). Строение стенок вен зависит от функциональных нагрузок на венозную систему после рождения. Так, в стенках вен нижних конечностей гладкомышечных волокон значительно больше, чем в стенках вен шеи и туловища. Одновременно с дифференцировкой стенок происходит приспособление существующих клапанов вен к меняющимся гемодинамическим условиям и рост новых (В.В. Куприянов, 1969). Следует подчеркнуть, что число венозных сосудов, приходящихся на единицу площади, превышает количество артерий.
Капилляры у детей раннего возраста относительно широки. Абсолютное количество их меньше, чем у детей старшего возраста. В связи с увеличением нагрузки на системы внутренних органов капиллярное русло со временем становится более вместительным за счет дифференцировки уже имеющихся и роста новых капилляров.
У подростков высокого роста с дефицитом массы тела нередко обнаруживается малое сердце. Вариант гипоэволюции сердца – с выбуханием дуги легочной артерии и незавершенным поворотом сердца ^ – чаще встречается у детей с показателями физического развития, близкими к таковым у подростков с малым сердцем. Гипертрофия сердца наблюдается у наиболее гармонично развитых подростков. С возрастом меняется соотношение объемов тела и сердца. Так, в детском возрасте оно равно 50, в пубертатном периоде – 90, у взрослого – лишь 60. Степень риска появления гипоэволюции сердца усиливается при недостаточной двигательной активности (гиподинамии) и длительном воздействии на растущий организм хронических токсико-инфекционных процессов.
Возрастные особенности гемодинамических показателей. С возрастными анатомическими изменениями параметров сердечно-сосудистой системы у детей тесно связаны изменения функциональных показателей, основными из которых являются частота сердечных сокращений (пульс), артериальное и венозное давление, ударный и минутный объемы, количество циркулирующей крови, скорость кровотока.
Наиболее лабильный показатель гемодинамики – частота сердечных сокращений, изменяющаяся в процессе роста (табл. 6) и зависящая как от внешнесредовых (температура окружающей среды, голод), так и от внутренних (поражения сердца, эндокринные расстройства, анемия и др.) факторов. Крик, беспокойство, повышение температуры тела, движения могут вызвать у детей учащение пульса. Первое заметное урежение его наблюдается в то время, когда ребенок начинает удерживать головку и оглядываться по сторонам, что связано с формированием зрительного анализатора и повышением тонуса блуждающего нерва. Последний усиливается и во время сна, в связи с чем пульс новорожденного урежается на 10–20, а у ребенка трехмесячного возраста – на 10–15 ударов в мин. По мере освоения новых двигательных навыков (сидение, стояние, ходьба) частота сердечных сокращений снижается и к году составляет 110–120 ударов в мин.
С нарастанием двигательной активности, увеличением массы скелетной мускулатуры совершенствуется нервная регуляция частоты сердечных сокращений. Урежение пульса у здорового ребенка происходит постепенно, причем у детей с малой двигательной активностью сохраняется склонность к тахикардии, у занимающихся спортом, напротив – к брадикардии (С.В. Хрущев, 1977, 1980).
Число сердечных сокращений у детей одного и того же возраста подвержено большим индивидуальным колебаниям. Во время сна пульс снижается до 90 ударов в мин у годовалого ребенка и до 40–45 – у 14-летнего подростка. Для пульса детей характерна аритмия, которая моделируется актом дыхания; на вдохе пульс учащается, на выдохе – урежается.
Артериальное давление (АД) у детей зависит от возраста, пола, биологическойj зрелости, величины ударного и минутного объемов сердца, сопротивления сосудов, их эластичности, количества циркулирующей крови, ее вязкости и других показателей.
Различают максимальное (систолическое), минимальное (диастолическое) и пульсовое давление. Систолическое артериальное давление–это давление, возникающее в артериальной системе в момент систолы левого желудочка, диастолическое – в период диастолы, во время спадения пульсовой волны. Пульсовое давление – это разница между величинами максимального и минимального давлений. Для каждой возрастно-половой группы имеется своя норма этих показателей давления, при пользовании которыми важно учитывать индивидуальные особенности ребенка.