Органы дыхания
Анатомические особенности органов дыхания у детей. Первичная закладка органов дыхания происходит из клеток энтодермы. На 3-й неделе эмбриогенеза появляется выпячивание вентральной стенки кишки, из которого образуются структурные элементы органов дыхания.
Воздуховоспринимающий аппарат (нос и носоглотка) начинают развиваться с середины 2-го месяца эмбриогенеза, когда происходит углубление обонятельной ямки и прорыв ее в верхнюю часть ротовой полости. На этом месте формируется нос, а затем и параназальные щели, из которых в постнатальном периоде образуются придаточные пазухи.
Нос, как и вся лицевая часть черепа, у ребенка раннего возраста имеет относительно малые размеры. Носовые ходы узкие. Нижний носовой ход у детей 1-го года жизни почти отсутствует, так как нижняя раковина выступает в виде небольшого валика. Другие раковины толстые. Хоаны относительно узки, что предрасполагает к задним ринитам. Очертания нижнего носового хода становятся четкими к 4-летнему возрасту. К этому времени увеличивается ширина других носовых ходов и они достигают полного развития.
Слизистая оболочка носа у детей раннего возраста имеет нежную структуру. Она богато снабжена мелкими кровеносными сосудами, в связи с чем даже небольшая гиперемия ведет к ее набуханию и еще большему сужению носовых ходов, что затрудняет дыхание через нос и мешает ребенку сосать грудь. Пещеристая (кавернозная) ткань подслизистой оболочки нижней части носовой полости у детей раннего и дошкольного возраста выражена слабо. Разрастается она только к 8–10 годам, а наибольшего развития достигает в период полового созревания, являясь причиной частых носовых кровотечений у детей старше 10 лет. Слезно-носовой проток в раннем возрасте широкий, что способствует проникновению инфекции из носа и возникновению конъюнктивитов.
Придаточные пазухи носа формируются к 2-летнему возрасту и полностью развиваются к периоду полового созревания. У новорожденного и ребенка 1-го года жизни гайморова пазуха имеет вид узкой щели, лобная – выглядит как небольшое выпячивание слизистой оболочки, ячейки решетчатой кости развиты слабо, а основная – отсутствует.
Глотка, являющаяся по существу продолжением полости носа, у ребенка первых лет жизни относительно короткая и узкая. Важное образование ее, играющее значительную роль в иммунологической системе организма, – глоточное лимфатическое кольцо. Оно состоит из диффузных лимфоидных образований и узлов, расположенных в миндалинах и аденоидных вегетациях. В области лимфатического кольца Пирогова – Вальдейера происходит первое взаимодействие между лимфоидной тканью и внешними антигенами. Считается, что посредством миндалин иммунная система получает первичную информацию о чужеродных антигенах, поступающих в организм ингаляционным и пероральным путями. Здесь во многом формируются системные и особенно местные иммунологические реакции по отношению к условно-патогенным микробам носо- и ротоглотки (В.В. Батвиньева, М. А, Уланова, 1981).
У новорожденных лимфатическое кольцо развито недостаточно. У детей 1-го года жизни миндалины расположены глубоко между дужками и не выступают в полость зева. Крипты и сосуды в них слабо выражены. На 2–3-м году лимфоидная ткань разрастается и достигает наибольшей выраженности к 4–10 годам. В период полового созревания миндалины претерпевают обратное развитие.
Гортань у новорожденных и детей раннего возраста, по сравнению совзрослыми, относительно короткая и широкая, воронкообразной формы, с нежными, податливыми хрящами и тонкими мышцами. Расположена она высоко. Надгортанник имеет форму желоба с загнутыми внутрь краями, с возрастом он уплощается и становится слегка вогнутым. Угол наклона надгортанника у детей значительно меньше, чем у взрослых. Нижняя граница гортани находится на уровне IV, а в возрасте 14–16 лет – VI шейного позвонка.
Гортань растет особенно интенсивно на 1-м году жизни и в период полового созревания. Половые различия в ее строении выявляются с 3-летнего возраста: у мальчиков начинает увеличиваться передний диаметр гортани, со временем происходит ее удлинение, угол между пластинками щитовидного хряща становится острым (у новорожденных – тупой). Желудочки гортани в раннем возрасте относительно неглубокие, вход в них узкий. Ложные голосовые связки растут в возрасте от 3 до 7 лет. В период полового созревания вход в желудочки гортани расширяется, рельеф стенок сглаживается, истинные голосовые связки, особенно у мальчиков, удлиняются. Женская гортань на 1/4 короче мужской и более плоская в передне-заднем направлении. Слизистая оболочка гортани у детей нежная, богатая кровеносными сосудами. В стенке гортани содержится большое количество лимфоидной ткани (Н.П. Гундобин, 1906; М.А. Кусевицкий, 1933; А. С Рудан, 1961).
Трахея в раннем возрасте имеет эллипсообразную форму, а у более старших детей приближается к форме круга. В стенке трахеи ребенка эластической ткани мало, хрящи мягкие, задняя перепончатая часть, состоящая из фиброзной ткани, относительно широкая. Слизистая оболочка нежная, богатая кровеносными сосудами, в ней относительно много слизистых желез, располагающихся более поверхностно. Длина трахеи увеличивается параллельно с ростом туловища. От периода новорожденности до полового созревания она удваивается, а наиболее интенсивный рост отмечается в первые 6 месяцев жизни и в 14–16 лет.
Трахея у новорожденного располагается несколько выше, чем у взрослого: верхний конец ее находится на уровне IV, а у взрослого – на уровне VII шейного позвонка. Разделение трахеи на бронхи (бифуркация) у новорожденного находится в проекции III, а к периоду полового созревания опускается до V грудного позвонка.
Бронхи являются продолжением воздухопроводящих путей. Правый бронх, фолее широкий и короткий, представляет собой как бы продолжение трахеи, левый, более узкий и длинный, отходит под углом от боковой ее стороны. У детей раннего возраста угол отхождения обоих бронхов одинаков и инородные тела так же часто попадают в правый, как и в левый бронх. С возрастом угол меняется. По данным В.И. Пузик (1953), у новорожденного грубоветвящаяся система бронхов: крупные бронхиальные ветви доходят до самой плевры в кортикальный слой легкого. Просвет таких конечных бронхиальных ветвей меньше просвета главного бронха в 3,5–5 раз. К концу 1-го года жизни число мышечных бронхов нарастает и тип ветвления постепенно меняется, под плеврой реже обнаруживаются крупные бронхи. К 7 годам ветвление бронхов завершается окончательно.
В бронхиальном дереве различают главные (правый и левый), долевые, субдолевые, дольковые, субдольковые, сегментарные, субсегментарные и терминальные бронхи. По данным А.И. Струкова, И.М. Колодовой (1959), Б.С. Демидова (1962), количество сегментарных бронхов у новорожденных и детей раннего возраста такое же, как и у взрослых. Число мышечных бронхов особенно увеличивается со второго полугодия жизни ребенка.
Гистологическая структура стенки бронхов у новорожденных характеризуется наличием выраженных гиалиновых хрящевых пластинок, слабостью гладких мышц, бедностью эластических волокон. Слизистая оболочка их тонкая, содержит малое количество слизистых желез и много кровеносных сосудов. К концу 3-го года жизни в ней заметно возрастает количество слизистых желез и тонких эластических волокон, хрящевые пластинки становятся тонкими, но по-прежнему в них много лимфатических и кровеносных сосудов. В подростковом возрасте наряду с усиленным ростом хрящевых бронхов происходит истончение хрящевых пластинок, значительное увеличение эластической и мышечной ткани.
Легкие растут непрерывно, в основном за счет увеличения альвеолярного объема. Масса легкого больше всего возрастает в первые 3 месяца жизни и в 13–16 лет. Согласно данным Н.П. Гундобина (1906), у новорожденных масса легких составляет 1/54 – 1/34 массы тела, к 6 месяцам она увеличивается в 2 раза, к 1 году – в 3, к 12 годам – в 10 раз. Масса легких у взрослого человека в 20 раз больше массы легких новорожденного. Почти параллельно росту массы идет повышение и общего объема легких. У новорожденных объем легких равен 65–67 мл, к 8 годам он увеличивается в 8 раз, к 12 – в 10, а к 20 – в 20 раз. Масса и объем правого легкого у новорожденных больше, чем левого. Считается, что бронхи, артерии, вены и другие образования корня правого легкого развиваются более интенсивно, чем левого (Т.И. Морозова, 1955). Увеличение размеров альвеол происходит в основном после 2-летнего возраста. К 12 годам размеры их становятся в 2 раза, а к зрелому возрасту в 3 раза больше, чем у новорожденных (Н.П. Гундобин, 1906; В.И. Пузик, 1953).
Гистологическая структура легочной ткани у детей раннего возраста характеризуется значительным количеством рыхлой соединительной ткани в междольковых перегородках и бедностью эластичных волокон. В стенках альвеолярных мешочков обнаруживаются гладкие мышечные волокна (А.И. Струков, 1933; В.Г. Штефко, 1937).
Основные структурные единицы легкого – ацинусы, состоящие из респираторных бронхиол первого, второго и третьего порядка, у детей раннего возраста имеют широкие просветы (саккулюсы) и содержат мало альвеол. По данным Н.П. Гундобина (1906), число альвеол у новорожденного наполовину меньше, чем у 12-летнего ребенка, и составляет 1/3 количества их у взрослого человека. А.Г. Эйнгорн (1951) обнаружил, что новые альвеолярные ходы в стенке преддверий ацинуса в первые 4 года образуются путем почкования. Согласно Н.А. Яковлеву (1949), более выраженный рост ацинуса отмечается с 6 до 25 лет. Кровоснабжение легкого плода и новорожденного осуществляется в основном через бронхиальные артерии. По данным П. Я – Герке (1939), развитие нервных элементов легких в эмбриональном периоде предшествует процессу васку-ляризации.
В настоящее время общепризнанным является сегментарное строение легкого. Каждый сегмент ограничен межсегментарными перегородками, и к нему подходят сегментарный бронх и кровеносные сосуды. В правом и левом легком различают по 10 сегментов, причем границы между ними у детей достаточно четкие (рис. 1). Легочная ткань и сегменты наиболее интенсивно растут в первые 7 лет жизни, затем рост их замедляется и вновь возрастает между 15–20 годами.