Заместительная терапия При наличии билиарной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами урсодеоксихолевой кислоты. Собственный опыт показывает, что применение препарата "Урсосан" в средней суточной дозе 10-15 мг на 1 кг массы тела эффективно уменьшает дисхолию. Доза и длительность лечения урсосаном определяются степенью билиарной недостаточности и динамикой изменения холатохолестеринового коэффициента на фоне терапии. При билиарной недостаточности 1-й степени урсосан назначают по 7-10 мг/кг на протяжении 1-2 мес, при 2-й степени - 10-15 мг/кг в течение не менее 3 мес. При 3-й степени билиарной недостаточности урсосан назначают в дозе 15 мг/кг и выше. При этом сроки заместительной урсотерапии могут корригироваться в зависимости от динамики биохимических показателей печеночной порции желчи. После исчезновения литогенных свойств желчи дозу урсосана постепенно в течение 3 мес снижают, а затем и отменяют вовсе. Периодически (1-2 раза в год) осуществляют биохимическое исследование желчи с определением в ней уровня содержания холестерина и желчных кислот.
Наблюдение за больными с ПХЭС, длительно получавшими урсосан, показывает, что побочные эффекты встречаются редко и не превышают 2-5%.
Своевременная и адекватная заместительная терапия урсосаном способствует купированию симптомов, обусловленных билиарной недостаточностью, улучшает качество жизни больных с ПХЭС.
Дополнительная лекарственная терапия при ПХЭС включает: обезболивание и нормализацию пассажа желчи
Назначение спазмолитиков: гимекромон - 200-400 мг 3 раза в день, или мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день, или пинаверия бромид по 50-100 мг 3 раза в день в течение 2-4 нед. Нитроглицерин для быстрого эффекта.
Анальгетики. В отдельных случаях для купирования боли могут быть использованы анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак).
Антибактериальные препараты назначают при дуодените, папиллите, наличии избыточного бактериального обсеменения в кишечнике, при выявлении в посевах кишечного содержимого условно-патогенной микрофлоры. Препаратами выбора являются ко-тримоксазол, интетрикс, фуразолидон, нифуроксацид, ципрофлоксацин, эритромицин, кларитромицин, метронидозол которые назначают в общепринятых дозах. Курс лечения - 7 дней. При необходимости проводится несколько курсов антибактериальной терапии со сменой препаратов в очередном курсе.
Для связывания избытка желчных и других органических кислот, особенно при наличии холагенной диареи, показано применение алюминийсодержащих антацидов по 10-15 мл (1 пакетик) 3-4 раза в день через 1-2 ч после еды в течение 7-14 дней. По показаниям возможно применение ферментных препаратов (панкреатин и др.). Курсовая терапия "по требованию" обычно обеспечивает наступление ремиссии [18].
Устранение ферментативной недостаточности. Для устранения имеющей место у большинства больных относительной ферментативной недостаточности, улучшения переваривания жиров обоснованно адекватное ферментное сопровождение курса лечения. Возможна комбинация микрогранулированных лекарственных средств (креон, панцитрат) с ферментными препаратами, содержащими желчные кислоты (фестал, панзинорм форте) в среднесуточных дозах. Наличие скрытых, а тем более явных нарушений гидролиза жиров в независимости от выраженности подразумевает длительное применение ферментов как с лечебной, так и с профилактической целями. Поэтому продолжительность курса лечения индивидуальна, зависит от задач и во многом определяется клиническим результатом.
Устранение кишечной диспепсии. Как сказано выше, нередко холецистэктомия сопровождается нарушением кишечного биоценоза, приводящего к кишечной диспепсии. В первую очередь это относится к появлению бродильно-гнилостных процессов в двенадцатиперстной кишке, обусловленных ее микробной контаминацией. Поэтому целесообразно проведение деконтаминационной терапии. Подбор препаратов осуществляется в подавляющем большинстве случаев эмпирически. Вначале назначаются антибактериальные лекарственные средства (доксициклин, фуразолидон, метронидазол, интетрикс) короткими 5–7-дневными курсами (1–2 курса). Затем проводится лечение пробиотиками (препараты, содержащие нормальные штаммы кишечной флоры) и пребиотиками (способствующие их росту). Например, одновременно с одним из пробиотиков (бифидумбактерин, линекс) можно порекомендовать больному хилак-форте по 40–60 капель 3 раза в день в течение 2 нед.
В комплексе с антибактериальными лекарственными средствами хороший эффект дает сочетанное применение алюминийсодержащих буферных антацидов (маалокс, алмагель нео) по 1 дозе через 1 ч после еды 3–4 раза в день. Использование антацидов предотвращает повреждающее воздействие деконъюгированных желчных кислот на слизистую оболочку кишечника, устанавливает оптимальный уровень рН для действия ферментов поджелудочной железы. Выявление эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта подразумевает проведение общепринятой антисекреторной терапии с назначением ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол или эзомепразол) в среднесуточных дозах, а при диагностике хеликобактериоза – эрадикационной терапии.
Купирование метеоризма достигается назначением пеногасителей (симетикона, комбинированных препаратов, содержащих панкреатин и диметикон).
Комбинированные препараты. Говоря о медикаментозной терапии разнообразных патологических состояний, развивающихся после (вследствие) холецистэктомии, нельзя обойти вниманием препарат “Гепабене”i, хорошо зарекомендовавший себя при лечении различной патологии гепатобилиарной системы. Выбор именно этого препарата авторы связывают с его комбинированным действием. Холеретический эффект обусловлен наличием в составе гепабене экстракта плодов расторопши пятнистой, содержащего группу флавоидных соединений – силимарин и силибинин, оказывающих выраженное гепатопротективное действие. Силимарин является антиоксидантом, стабилизатором клеточных мембран и иммуномодулятором, обеспечивающим надежное противовоспалительное действие. Именно поэтому при токсических, лекарственных и алкогольных поражениях печени гепабене можно использовать для коррекции первого, гепатоцеллюлярного этапа секреции желчи. Наличие антифибротического эффекта (снижение продукции коллагена путем воздействия на клетки Ито) позволяет использовать гепабене у пациентов даже с циррозом печени для замедления скорости прогрессирования заболевания. Учитывая тот факт, что почти у половины пациентов с ПХЭС имеют место те или иные изменения печени, в первую очередь речь идет о жировом гепатозе, назначение гепабене у данной категории пациентов патогенетически оправдано. Холекинетический эффект препарата обусловлен уникальными свойствами экстракта дымянки аптечной, содержащего алкалоид фумарин.
В отличие от спазмолитиков, используемых в терапии больных, страдающих ПХЭС, для восстановления проходимости сфинктера Одди, лишь гепабене оказывает селективный расслабляющий эффект на сфинктер печеночно-поджелудочной ампулы. Спазмолитическое воздействие гепабене на сфинктер опосредуется стимуляцией выделения холецистокинина. Гепабене назначают в дозе 1–2 капсулы 3 раза в сутки в течение 1–2 мес.