Определение
Шерешевского-Тернера синдром (синоним: синдром Тернера, синдром Ульриха, сексогенная карликовость и др.) - генетически обусловленная форма первичной агенезии или дисгенезии гонад, относится к хромосомным болезням, сопровождается аномалиями соматического развития и низкорослостью.
Впервые эта болезнь как наследственная была описана в1925 г. Н. А. Шерешевским, который считал, что она обусловлена недоразвитием половых желез и передней доли гипофиза и сочетается с врожденными пороками внутреннего развития. В1938 г. Тернер выделил характерную для этого симптомокомплекса триаду симптомов: половойинфантилизм, кожные крыловидные складки на боковых поверхностях шеи и деформацию локтевыхсуставов. В России этот синдром принято называть синдромом Шерешевского - Тернера.
Частота среди новорожденных составляет в среднем 0,03% (среди больных олигофренией частота его вдвое выше).
Четкой связи возникновения синдрома Тернера с возрастом и какими-либо заболеваниями родителей не выявлено. Однакобеременностиобычно осложняютсятоксикозом, угрозойвыкидыша, ародычасто бывают преждевременными и патологическими. Особенности беременностей и родов, заканчивающихся рождением ребенка с синдромом Тернера, - следствие хромосомной патологии плода.
Этиология
У большинства обследованных больных обнаружена гоносомная моносомия 45, Х. Выявлены также варианты со структурными дефектами Х-хромосомы (делеция короткого плеча Х-хромосомы, изо-Х-хромосома по длинному плечу, кольцевая Х-хромосома и др.) и с хромосомным мозаицизмом 45, Х/46, ХХ; 45, X/46, XY; 45, Х/46, ХХ/47, ХХХ и др.
Синдром Шерешевского-Тёрнера встречается много реже, чемтрисомияХ,синдром Клайнфельтера(ХХУ, ХХХУ), а также ХУУ, что указывает на наличие сильного отбора противгамет, не содержащих половыххромосом, или противзиготХО. Это предположение подтверждается достаточно часто наблюдемоймоносомиейХ среди спонтанно абортированных зародышей. В связи с этим допускается, что выжившие зиготы ХО являются результатом не мейотического, а митотического нерасхождения, или утраты X-хромосомы на ранних стадиях развития.
Моносомии УО у человека не обнаружено.
Патогенез
Нарушение формирования половых желез обусловлено отсутствием или структурными дефектами одной половой хромосомы. Это приводит к выраженной эстрогенной недостаточности, половому недоразвитию, у большинства больных - к первичной аменорее и бесплодию. Хромосомный дисбаланс в результате отсутствия одной из половых хромосом или части Х-хромосомы является причиной возникновения различных дефектов соматического развития. Возможно также, что сопутствующие аутосомные мутации играют определенную роль в появлении пороков развития, поскольку существуют состояния соматически сходные с больными, но без видимой хромосомной патологии и без полового недоразвития, например Нунен синдром, отдельные случаи синдрома Шерешевского-Тернера у мужчин. Отсутствие Х-хромосомы приводит к проявлению у ряда больных рецессивных генов, расположенных в Х-хромосоме, что является, например причиной дальтонизма у таких больных женщин.
Диагностика
Отставание больных в физическом развитии заметно уже с рождения. Для доношенных новорожденных характерны малая длина (42-48 см) и масса тела 2800-2500 г и менее), т.е. задержка физического развития носит внутриутробный характер. Для течения постнатального периода характерно общее беспокойство новорожденных, нарушение сосательного рефлекса, срыгивания фонтаном, рвота. В раннем возрасте у части больных отмечают задержку статического развития и развития речи, что свидетельствует о патологии эмбриогенеза нервной системы. Примерно у 15-20% больных задержка развития наблюдается в пубертатном периоде.
Для ребенка еще в раннем возрасте характерен типичный внешний вид:
· пропорционально низкий рост (конечный рост больных не превышает 150 см.);
· микрогнатия;
· оттопыренные низко расположенные уши;
· короткая шей с крыловидными складками, идущими от головы к плечам (шея сфинкса), на которой отмечается низкая граница роста волос;
· широкая грудная клетка с далеко расставленными втянутыми сосками;
· часто наблюдается искривление рук в области локтевых суставов;
· укороченные 4 и 5 пястные кости, что делает пальцы рук короткими;
· выпуклые ногти;
· лимфостаз кистей и стоп;
Возможные пороки развития со стороны других органов и систем:
· сердечно-сосудистая – коарктация аорты, незаращение боталлова протока, дефект межжелудочковой перегородки, стеноз устья аорты, почечных артерий;
· мочевые пути - недоразвитие почек, удвоение мочеточников, лоханок, почек, подковообразная почка;
· органа зрения - птоз, косоглазие, формирование "третьего века", эпиканта;
· костно-суставной системы - spina bifida, деформация суставов;
Вторичные половые признаки выражены слабо (иногда вообще отсутствуют) и проявляются в следующем:
· недоразвитие молочных желез;
· геродермия и мошонкообразный вид больших половых губ, высокая промежность, недоразвитие малых половых губ, девственной плевы и клитора, воронкообразный вход во влагалище, гипоплазия матки;
· яичники не определяются (недифференцированные соединительнотканные тяжи);
· аменорея;
· могут быть обнаружены элементы яичек и рудименты семявыносящего протока.
· оволосение на лобке и в подмышечных впадинах не выражено.
В то же время у части больных имеются признаки маскулинизации в виде гипертрофии клитора, что часто сочетается с вирильным оволосением на теле.
В отличие от гипофизарного нанизма наблюдают высокую гипоталамо-гипофизарную активность, что проявляется изменениями по типу посткастрационного синдрома, выражается в склонности к повышению АД у лиц молодого возраста и к ожирению с нарушениями трофики тканей, в характерных изменениях ЭЭГ.
Нередко у людей, страдающих данным синдромом, будут встречаться такие заболевания, как сахарный диабет, воспаления толстого кишечника и желудочно-кишечные кровотечения, зоб и тириоидиты.
Интеллект большинства больных сохранен, имеющаяся иногда интеллектуальная недостаточность выражена нерезко. В психическом статусе больных главную роль играет своеобразный психический инфантилизм с эйфорией при хорошей практической приспособляемости и социальной адаптации.
Программа обследования при синдроме Шерешевского-Тернера.
Для постановки диагноза пациент проходит полное обследование, которое включает в себя:
1. Общий анализ крови и мочи;
2. Суточное выделение с мочой гонадотропинов и эстрогенов (повышенное гонадотропинов и сниженное эстрогенов);
3. Определение содержания в крови гонадотропинов и эстрогенов (снижение эстрогенов и повышение гонадотропинов, особенно фоллитропина)
4. Консультация гинеколога.
5. Определение полового хроматина и кариотипа (тельца Барра отсутствуют, либо уменьшены)
6. УЗИ матки и яичников.
7. Рентгенологическое исследование костной системы (остеопороз и различные аномалии развития скелета)
Лечение
1) Соматотропин (можно достигнуть увеличения конечного роста пациента на 4-6 см);
2) Анаболические стероиды (минимально эффективными дозами с перерывами при регулярном гинекологическом контроле);
3) Эстрогены (после достижения возраста 12-13 лет)
4) Кальций-содержащие препараты
Вспомогательные репродуктивные технологии могут помочь женщине с синдромом Тернера забеременеть.
При синдроме Шерешевского-Тернера у мужчин в случае гипогонадизма применяется заместительная терапия мужскими половыми гормонами.
Прогноз для жизни благоприятный, исключение составляют больные с тяжелыми врожденными пороками сердца и крупных сосудов, с ренальной гипертензией. Лечение эстрогенами делает больных способными к семейной жизни, однако абсолютное большинство из них остаются бесплодными.
Больные могут успешно учиться и выполнять любую работу, не связанную не связанную с физическим и значительным нервно-психическим напряжением.