Исследуя огнестрельную рану, хирург визуально различает 2 зоны: зону раневого канала, содержащую разрушенные до степени детрита ткани, кровяные сгустки и инородные тела; паравульнарную зону, в пределах которой сосудистая сеть как основа кровотока сохранена. Во второй зоне проявляется дистантное действие ранящего снаряда с развитием интерстициального отека и повышением гидростатического давления в костно-фасциальных футлярах, стенки которых практически нерастяжимы. При изолированных ранениях мягких тканей гидростатическое давление внутри костно-фасциальных футляров поврежденного сегмента повышается до 40-60 мм рт.ст., при огнестрельных переломах длинных костей конечностей этот показатель в 1,5-2 раза выше (65-80 мм рт. ст.).
Развитие и углубление СМНТК можно приостановить своевременным проведением комплекса лечебных мероприятий. Патогенетически обоснованы следующие направления лечебной тактики у раненных в конечности.
Раннее и адекватное лечение шока и травматической болезни (окончательная остановка кровотечения, ликвидация гиповолемии и анемии, коррекция метаболических нарушений и эндотоксикоза, лечение полиорганной недостаточности). Задержка свыполнением этих лечебных мероприятий угрожает развитием массивного вторичного некроза паравульнарных тканей, прогрессированием инфекционного процесса, вялой репарацией. Хирургические вмешательства, выполняемые на фоне некорригированной гиповолемии и анемии, становятся тяжелой агрессией, которая усугубляет СМНТК.
2.Коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции (фасциотомия, дегидратация тканей осмотическими средствами, внутриартериальная инфузионная терапия лечебными комплексами, полноценное дренирование).
3.Сберегающая первичная хирургическая обработка костномышечной раны (малотравматичное удаление лишь заведомо нежизнеспособных тканей как благоприятной среды для селекции и накопления патогенной микрофлоры).
4.Подавление патогенной микрофлоры (рациональная антибиотике- и химиотерапия).
5.Уменьшение потребности в кислороде и энергетических затрат (адекватная иммобилизация, местная гипотермия, антигипоксанты).
Механогенез и патология взрывных повреждений конечностей
В современных войнах большое распространение получили боеприпасы взрывного действия (БВД). Боевые повреждения, причиняемые взрывами мин, снарядов и бомб, отличаются особой тяжестью и бывают множественными, сочетанными или комбинированными. В связи с этими обстоятельствами знание теоретических и практических аспектов взрывных повреждений приобретает большое значение для военно-полевых хирургов.
Основные поражающие факторы БВД и механизм их действия на организм человека
Основными поражающими факторами БВД являются:
—воздушная или детонационная волна;
—первичные и вторичные ранящие элементы;
—давление струй взрывных газов;
—высокая температура пламени;
—продукты газодетонации;
—психоэмоциональный фактор.
Следовательно, под взрывными повреждениями следует понимать совокупность многофакторных повреждений, возникающих у людей в зоне действия основных поражающих факторов неядерных БВД, и прежде всего ударной волны.
При взрыве в воздухе взрывные газы, интенсивно расширяясь, распространяются во все стороны и образуют зону сжатого и разогретого воздуха, давление в которой при взрывах химических веществ может превышать 100000 кг/см, температура — десятки тысяч градусов. Перемещающаяся зона сжатого воздуха называется ударной волной, а ее передняя граница — фронтом ударной волны. Давление во фронте ударной волны мгновенным скачком нарастает до максимума, а скорость движения превышает звуковую. За зоной сжатия возникает зона (волна) разрежения, где давление становится ниже атмосферного. Вследствие потерь энергии в окружающей среде по мере удаления ударной волны от центра взрыва избыточное давление в ее фронте падает, скорость снижается до скорости звука и волна превращается в звуковую.
Травматические поражения, причиняемые ударной волной, и их тяжесть прямо зависят от величины избыточного максимального давления во фронте ударной волны, площади, на которую она действует, времени нарастания давления до максимума и продолжительности действия. В связи с этим наиболее тяжелые повреждения возникают у людей, находящихся на открытой местности в положении стоя. Менее тяжелые повреждения наблюдаются при воздействии ударной волны на лежащего человека или при ее проникновении («затекании») в защитные сооружения через входы, люки, амбразуры и другие отверстия, а также тогда, когда на пути ударной волны стоит отражающая преграда. Однако если ударная волна проникает в укрытия через открытые входы, вероятность тяжелых травм резко возрастает вследствие возможного отбрасывания людей, находящихся у входа, удара об окружающие предметы, а также в результате многократного отражения затекающей волны от стен сооружения и ступенеобразного повышения избыточного давления.
Поражающее действие воздушной ударной волны на тела, находящиеся на открытой местности, в период фазы сжатия включает 2 последовательных этапа: погружение тела в волну и его обтекание. Погружение занимает интервал времени от момента соприкосновения фронта волны с телом до его полного обтекания (десятые доли миллисекунды). Во время погружения человек испытывает тотальный лобовой и касательный удар, а также сотрясение всего тела. Одновременно ударная волна порождает продольные, поперечные, поверхностные волны сжатия и деформации в глубоких тканях тела, сопровождающиеся расщепляющими и инерционными повреждающими эффектами. Расщепляющие эффекты обусловлены растягивающими усилиями при отражении, преломлении и интерференции волн на границах раздела тканей, имеющих разную плотность. Примером такого рода повреждений могут служить расслоения и разрывы сосудистой стенки, а также типичные для травм от взрывов кровоизлияния в легкие по ходу ребер. Разрушение тканей в результате инерционных эффектов происходит вследствие разности местных ударных перегрузок в соседних участках тканей, имеющих неодинаковую массу и удельную плотность.
Обтекание превышает длительность этапа погружения в десятки-сотни раз и поэтому вызывает более значительные деформации органов, тканей и тела в целом. В этот период человек подвергается преимущественному влиянию скоростного (динамического) напора масс воздуха. Поверхность тела, обращенная к взрыву, испытывает максимальную нагрузку, равную сумме давлений отражения и скоростного напора, боковые стороны — только нагрузку избыточного давления во фронте ударной волны, а тыльная — еще меньшую. Эта разница давлений создает горизонтальную смещающую силу, направленную от центра взрыва. В процессе обтекания тела потоком сжатого воздуха разрежение над телом становится несколько выше, чем под ним, в результате чего образуется подъемная сила. Совместное действие смещающей и подъемной сил вызывает отбрасывание тела, или так называемый метательный эффект. Ударная волна в условиях города, разрушая на своем пути здания, деревья и прочие объекты, способна разбрасывать их обломки на большие расстояния со скоростями, соизмеримыми со скоростями разлета осколков от артиллерийских снарядов и авиабомб, которые могут причинить разнообразные вторичные повреждения.
Повреждения, вызываемые взрывом, называют взрывной травмой. Их можно подразделить на первичные, вторичные и третичные. Первичные повреждения возникают от непосредственного воздействия ударной волны, вторичные порождены воздействием осколков, летящих от разрушенных предметов, третичные связаны с ударами человека о грунт и другие преграды, встретившиеся на пути отбрасывания (рис. 2.1).
Взрыв нередко сопровождается инфразвуковыми колебаниями и мощным (до 150-160 дБ) импульсным шумом, способным вызвать острую акустическую травму.
В структуре взрывных повреждений следует выделять минные повреждения, являющиеся результатом непосредственного воздействия на человека поражающих факторов противопехотных и противотанковых мин. Несмотря на близость этих двух понятий и, казалось бы, единый механизм возникновения, минные повреждения имеют наибольшую тяжесть и некоторые особенности. При минных повреждениях особенно выражена основная зона поражения в виде разрушения (отрыв, размозжение) одной или двух конечностей, дистанционных грубых морфологических изменений в проксимальных отделах, закрытых или открытых повреждений внутренних органов, сотрясения или ушиба головного мозга. Кроме того, почти всегда имеются множественные ранения осколками как нижних конечностей и туловища, так и верхних конечностей и головы. Разумеется, поражения находятся в определенной зависимости от главного объективного показателя — вида мины, массы и характера взрывчатых веществ, но не меньшее значение имеют и обстоятельства травмы — расстояние от источника взрыва, положение конечностей и тела в момент взрыва, естественные или искусственные защищающие предметы.
Различают 2 вида минных повреждений: неэкранированные, связанные с непосредственным контактом человека с миной, — это минно-взрывные ранения (МБР), и экранированные, возникающие при воздействии основных поражающих факторов взрыва через защитный экран (днище бронированной техники, палуба корабля и т.д.), — это минно-взрывные травмы (МВТ).
Механизм МБР заключается в том, что возникающее при взрыве сверхвысокое и отраженное давление при встрече с живым объектом образует единый фронт, обладающий значительной разрушительной силой, при этом большая часть энергии затрачивается на сжатие контактирующих частей тела (стопа, кисть) либо превращается в кинетическую энергию, определяющую динамическое давление ударной волны. Считают, что совокупность повреждений будет определяться типом взрывного устройства, массой взрывчатого вещества и положением конечности при воздействии на взрыватель. Характер повреждений при подрывах на фугасных противопехотных минах определяется действием избыточного и динамического давления, на минах осколочного типа — воздействием осколков. Проведенные нами экспериментальные исследования с имплантацией пьезодатчиков на разных уровнях нижней конечности, когда под средним отделом стопы подрывали взрывчатое вещество, показали, что энергия, передаваемая в биологические ткани, регистрируется на всем протяжении биообъекта с небольшой разницей во времени. Максимальная отдача энергии приходилась на опорные структуры конечности с последующим линейным спадом в проксимальном направлении. Избыточное давление детонационной волны вызывало полное разрушение и отрыв стопы. Проникновение струй взрывных газов и ударной волны под кожу и в рану голени приводило к отслойке тканей от кости на значительном протяжении.