Нефроптоз II и III стадий приводит к значительному нарушению почечной гемо- и уродинамики, а также лимфооттока из почки. Сужение почечной артерии в результате ее натяжения приводит к ишемии почки, а нарушение оттока по почечной вене при ее перекруте – к венной гипертензии почки. Нарушение оттока крови и лимфы способствует развитию в почке воспалительного процесса. Последний может привести к возникновению спаечного процесса вокруг почки, который фиксирует ее в патологическом положении – фиксированный нефроптоз. (4, с.147)
3. Обще сведения о нефроптозе
Частота заболевания
Нефроптоз весьма распространенное заболевание. Однако точных цифр частоты опущения почек, к сожалению, не удается найти. Так, Schulze на 3658 аутопсий с 1859 по 1866 г. Опущенную почку нашел 5 раз. Fischer (1897) специально занимался изучением данной проблемы и на 118 вскрытий нефроптоз нашел 21 раз, а Heller (1886) на 100 аутопсий нашел опущенную почку у 8 из 30 мужских трупов, у 11 из 25 женских и у 17 из 45 детских. Alglave (1904) на основании изучения секционного материала нашел опущенную почку на женских трупах в 38 % случаев, на мужских – в 6%. С. П. Боткин, нефроптоз найден у 9 (2,!%) и из 337 женщин – 72 (21, 4%), Church (1936) считает, что нефроптоз существует у 22% всех женщин и у 2% мужчин.
Видимо, эти данные не отражают истинного положения дел, так как убеждение значительного числа врачей и больных в бесперспективности лечения нефроптоза заставляют их обращаться к врачам только в крайних случаях. При проведении профилактических осмотров населения медицинские работники не всегда обращают достаточное внимание на состояние мочевыделительной системы. Патологоанатомы также не могут разрешить данную проблему, так как опущение почки нередко в горизонтальном положении возвращается на свое место, а трупное окоченение уменьшает подвижность почек.
При изучении литературных данных отмечена преимущественная локализация данного заболевания справа. На 91 случай (сборная статистика) Epschtein опущение правой почки отметил 65 раз, 14 раз левой и 12 раз обеих почек, нефроптоз наблюдается на правой стороне в 12-1 раз чаще, чем на левой. По данным И. М. Эпштейна (1959), опущение правой почки встречается в 5-6 раз чаще, чем левой, опущение почек, вызывающее клинические симптомы, встречается в 15% всех случаев нефроптоза.
Таким образом, нефроптоз встречается довольно часто – 1-6% у мужчин, 10-41,5% - у женщин. С ним приходится встречаться не только урологам, но и врачам других специальностей, которые должны быть знакомы с этой патологией. (4, с. 34-36)
Пол и возраст больных
В подавляющем большинстве случаев нефроптоз наблюдается у женщин. По данным Р. М. Фронштейна на 100 случаев опущенной почки у женщин она была в 85%. Legry на 1176 случаев нефроптоза находил его у мужчин в 13% и у женщин – в 87%. По данным других авторов, занимающихся изучением этой патологии, также видно, что женщины болеют нефроптозом чаще, чем мужчины.
В большинстве случаев опущение почки наблюдается в возрасте от 20 до 40 лет или к 30-40 годам (В. Д. Глебова, Б. Н. Хольцов, С. П. Федоров, Р. М. Фронштейн). По данным других авторов, нефроптоз чаще всего встречается между 25-40 или 30-40 годами (А. П. Фрумкин, А. Я. Абрамян).
У детей нефроптоз бывает крайне редко и встречается почти всегда справа преимущественно у девочек. Г. М. Межебовский и А. И. Мкртыу (1936) опущенную почку нашли у женщин в 75%, у мужчин – в 23%, а у детей только в 2% случаев.
Говоря о возрасте больных нефроптозом, следует иметь ввиду, что многие больные обращаются за медицинской помощью спустя большого промежутка времени после начала заболевания.
Таким образом, нефроптоз наблюдается значительно чаще у женщин, чем у мужчин (в 6-12 раз), преимущественно в возрасте от 20 до 45 лет. У детей опущение почки встречается крайне редко. (3, с. 36-40)
4. Симптоматика и клиническое течение
В I стадии симптомы нефроптоза скудны и малозаметны. Отмечаются тупые непостоянные боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке и исчезающие в покое или в горизонтальном положении тела. Боли носят рефлекторный характер и возникают вследствие натяжения нервных ветвей ворот почки и ее ложа. С увеличением степени смещения симптомы заболевания усиливаются. Появляются боли в животе, больше со стороны нефроптоза, иррадиирущие в поясницу. Нередко боли начинаются сразу в пояснице, что бывает обычно при физической нагрузке (стирке, подъеме тяжести и т.п.). Начиная со II стадии, может обнаруживаться протеинурия и эротроцитурия как следствие венозной гипертензии в почке. В III стадии боли становятся постоянными и могут не исчезать даже в горизонтальном положении больного, что значительно снижает его трудоспособность.
При нефроптозе наблюдается снижение аппетита, нарушения функции кишечника, психическая депрессия, неврастения.
Прогрессирование заболевания приводит со временем к появлению новых или значительному усилению имевшихся ранее симптомов нефроптоза. Боли могут принять характер почечной колики, чему, как правило, предшествует физическая нагрузка. К этому времени обычно появляются осложнения нефроптоза – пиелонефрит, венозная гипертензия почек, артериальная гипертензия (повышение артериального давления), реже гидронефроз (расширение полостной системы почки). У многих больных атака пиелонефрита (воспалительное заболевание почек), форникальное кровотечение (кровотечение из половых путей), артериальная гипертензия могут быть первым клиническим проявлением нефроптоза. При этом повышения артериального давления вначале проявляется в виде ортостатической гипертензии, т.е. выявляется только в вертикальном положении больного.
Пиелонефрит – наиболее частое осложнение нефроптоза. Затрудненный венозный отток и нарушение пассажа мочи по верхним отделам мочевых путей создают в этом случае благоприятные условия для развития инфекции в межуточной ткани почки.
Форникальное кровотечение является следствием венозной гипертензии из-за затрудненного оттока крови из почки. Высокая степень такой гипертензии, которая обычно наступает при физической нагрузке, может привести к разрыву вен форникальной зоны. Поэтому гематурия (повышенное содержание крови в моче) у больных нефроптозом исчезает после пребывания больного в горизонтальном положении.
Артериальная гипертензия при нефроптозе носит вазоренальный характер, т.е. вызвана сужением почечной артерии в ответ на ее натяжение и перекрут. Сначала возникает ортостатическая гипертензия.
При длительным существования нефроптоза может возникнуть фибромускулярный стеноз почечной артерии в ответ на микротравму ее стенки при натяжении и перекруте. В этом случае артериальная гипертензия будет иметь место и в горизонтальном положении больного.
Гидронефроз при нефроптозе развивается редко и является следствием фиксированного перегиба мочеточника.(5, с.162-163)
5. Диагностика
Из опроса больного удается выяснить, что тупые боли в пояснице появляются обычно в вертикальном положении тела, усиливаются при физической нагрузке, обычно во второй половине дня и стихают в горизонтальном положении тела в покое. Гематурия также имеет отчетливую связь с физическим напряжением. В анамнезе можно выявить перенесенные не столь давно инфекционные заболевания, похудание, травму. При осмотре больного обращают внимание на аскетический тип телосложения, развитие жировой клетчатки и состояние мышечного тонуса передней брюшной стенки. Обычно удается прощупать подвижную почку, особенно в вертикальном положении больного.
Хромоцистоскопия (исследование мочевого пузыря) при нефроптозе сравнительно редко выявляет запаздывание выделения индигокармина (динатривая соль).
Основа диагностики нефроптоза – рентгенологические методы исследования. Наибольшее значение имеет экскреторная урография (метод исследования почек), выполняемая в горизонтальном и вертикальном положениях больного. Радиоизотопная ренография и скеннирование (сцинтиграфия) почек в аналогичных позициях позволяют определить положение и функциональную способность патологически подвижной почки.
К ретроградной пиелографии следует прибегать очень редко и выполнять ее с большой осторожностью. При фиксированном перегибе мочеточника и использовании жесткого катетера сожжет произойти перфорация мочеточника в месте его перегиба, поэтому ретроградную уретеропиелографию производят при введении катетера в мочеточник не выше чем на 10 см от устья с введением не более 3-5 мл раствора контрастного вещества.
В распознавании нефроптоза, особенно осложненного гипертонией, исключительно ценной является вертикальная аортография, которая позволяет провести дифференцирование с дистопией почки, выявить изменения почечной артерии и их связь с артериальной гипертонией.
Для более правильного выбора характера лечения и установления показаний к операции необходима рентгеноскопия желудочно-кишечного тракта для выявления возможного спланхноптоза.