Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования “Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”
Кафедра госпитальной терапии им. Межебовского Р. Г.
История болезни
Ф.И.О. больной – XXXXXXXXXXXXXXX.
Клинический диагноз:
Основной: Сахарный диабет І типа (LADA) средней степени тяжести. Декомпенсация.
Осложнения основного: Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ангиопатия сетчатки.
Сопутствующий:
Дата курации с XX. по XXXXXX
группа XX,педиатрического факультета
куратор – студентка
Оренбург 2010
1. Паспортные данные
ФИО – XXXXXXXXXXXXXXXXXXВозраст – 38 лет Пол – женский Профессия XXXXXXXXX лаборант Домашний адрес – XXXXXXXXXXXДата поступления – XX.XX.XX. Диагноз направившего учреждения – Сахарный диабет І типа. Средней степени тяжести. Декомпенсация. Диагноз при поступлении – Сахарный диабет І типа. Средней степени тяжести. Декомпенсация. Диагноз клинический – Основной: Сахарный диабет І типа (LADA) средней степени тяжести. Декомпенсация. Осложнения основного: Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Сопутствующий:
2. Жалобы
Жалобы при курации – на слабость, периодическое онемение нижних конечностей, особенно левой, чувство ползания мурашек по ногам, судороги ног, периодические боли в икроножных мышцах.
Жалобы при поступлении в клинику – на слабость, умеренную жажду (до 3-х литров в сутки), сухость во рту, умеренную полиурию ( до 3-х литров, в сутки) шум в ушах, потеря в весе 10 кг за последние 6 месяцев, периодическое онемение нижних конечностей, чувство ползания мурашек по ногам, особенно левой, судороги ног, периодические боли в икроножных мышцах.
3. История настоящего заболевания (Anamnesismorbi)
Считает себя больной в течение трех лет, когда внезапно произошло снижение зрения. На приеме у окулиста было обнаружено спазмирование сосудов. В поликлинике по месту жительству был впервые сделан анализ на сахар крови – 19 ммоль/ л. Наблюдалась у эндокринолога по месту жительства. Был поставлен диагноз: Сахарный диабет ІІ типа. Были назначены Манинил по 1 таб. (3,5 мг) утром и Сиафор по 1 таб. (850 мг) вечером. Пропила 5 месяцев. Сахар крови – 10,0 ммоль/л. После чего была переведена на Амарил по 1 таб. (4 мг) утром и Сиафор по 1 таб. ( 850 мг) вечером. Принимает регулярно. Сахар крови – 8,0 ммоль/л. За последние 2 месяца отмечает ухудшение, когда стала нарастать слабость, жажда, сухость во рту, полидипсия, учащенное мочеиспускание, сахар крови 10-15 ммоль/л. Направлена в эндокринологическое отделение ОКБ№2 для дальнейшей диагностики и лечения.
4. История жизни (Anamnesisvitae)
Росла и развивалась соответственно возрасту. Жилищные и бытовые условия удовлетворительные в различные периоды жизни. Материальная обеспеченность удовлетворительная. Питание нормальное, диету соблюдает. Условия работы нормальные, проф. вредностей нет. Вредных привычек нет. Нервно-психические реакции на окружающее адекватные. Неблагоприятная обстановка в семье – алкогольная зависимость у мужа. Сон спокойный. Перенесенные заболевания- ОРЗ, ОРВИ. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит, краснуху, дифтерию, корь отрицает Операция аппендэктомия в 1983 году. Менструация с 14 лет, регулярно. Беременностей не было – бесплодие. Наследственность отягощена по сахарному диабету - сахарный диабет у матери и отца. Аллергическая реакция на стрептоцид по типу отека Квинке. Переливаний крови не было.
5. Объективное исследование (statuspresens)
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание: ясное. Положение активное. Самочувствие удовлетворительное. Телосложение нормостеническое. Рост 165 см. Масса тела 80 кг. ИМТ= 30. Повышенного питания.
Кожные покровы
Кожные покровы бледно-розовой окраски. Патологические пигментации и участки депигментации отсутствуют. Поверхностная венозная сеть не выражена. Кожные покровы чистые. Влажность кожных покровов - нормальная. Эластичность кожи — нормальная. Рост волос не нарушен. Тип оволосения женский. Ногти не изменены. Видимые слизистые — бледно-розовые
Подкожная клетчатка. Степень развития подкожной жировой клетчатки умеренно увеличена (толщина кожной складки на животе на уровне пупка – 3,5 см). Подкожный жировой слой распределен равномерно.
Лимфатическая система.
При пальпации определяются одинарные подчелюстные, подмышечные одинаково выраженные с обеих сторон (диаметром 0,5; 0,7мм соответственно), мягкоэластической консистенции, подвижные, безболезненные, неспаянные друг с другом и с окружающими тканями. При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные , поверхностные шейные, надключичные, локтевые, подколенные, паховые лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система.
Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система
При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, верхних конечностей, деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Суставы
Жалоб нет. При осмотре суставы нормальной конфигурации. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности не отмечается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болевые ощущения, хруст и крепитация при движении отсутствуют.
Система дыхания
Дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов нет. Обоняние сохранено.
ОСМОТР: Форма грудной клетки – нормостеническая, симметричная. Ширина межреберных промежутков обычная. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Эпигастральный угол прямой, стернальный угол слабо выражен. Над- и подключичные пространства симметричные. Тип дыхания грудной. Число дыхательных движений в минуту – 19. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет.
ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ: При пальпации грудной клетки болезненности не выявляется; грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание равномерно на симметричных участках.
ПЕРКУССИЯ: 1) Сравнительная перкуссия: По всем полям — ясный легочный звук.
2) Топографическая перкуссия: верхушки легких спереди выступают над ключицами на 2,5 см. Высота положения верхушек сзади - уровень остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: левое–5 см, правое–6 см.
Нижние границы легких:
| Линия | Правое | Левое |
| Парастернальная | 5 межреберье | - |
| Среднеключичная | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7 ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10 ребро |
| Околопозвоночная | Остистый отросток XI грудного позвонка | Остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность нижнего края легких:
| Линия | Вверх | Вниз | ||
| слева | справа | слева | справа | |
| Среднеключичная | - | 2 см | - | 2 см |
| Средняя подмышечная | 2 см | 2 см | 2 см | 2 см |
| Лопаточная | 2 см | 3 см | 2 см | 2 см |
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ: По всем легочным полям дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония одинакова с обеих сторон в симметричных точках.
Система кровообращения Температура тела 36.6 по Цельсию. Пульс 65 уд/мин. АД- 120/80.
ОСМОТР: Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца и надчревия не выявлено.
ПАЛЬПАЦИЯ: Верхушечный толчок умеренной силы, определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Симптом “кошачьего мурлыканья” не определяется. Сонные артерии при пальпации мягкие. Пульс на периферических артериях (подмышечные, лучевые, бедренные, подколенные, тыла стопы) ритмичный, симметричный справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота пульса – 65 ударов в минуту.
ПЕРКУССИЯ: Границы относительной сердечной тупости:
Правая: 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Левая: 5 межреберье на 1,0 см кнутри от среднеключичной линии.
Верхняя: на 3 ребре по левой окологрудинной линии.
Поперечник сердца – 10 см.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая: 4 межреберье по левому краю грудины.
Левая: 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии.
Верхняя: 4 ребро по левой окологрудинной линии.
Конфигурация сердца нормальная. Ширина сосудистого пучка 6 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА: Тоны сердца ясные, ритм правильный, частота сердечных сокращений 65 уд. в мин. Патологические шумы не выслушиваются, шум трения перикарда не определяется. При аускультации сосудов патологии не найдено. Артериальное давление 120/80 мм рт.ст.
Система пищеварения
Вкусовые ощущения не изменены. На момент осмотра жажда не усилена (в сутки выпивает 2000 мл жидкости). Глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная, стул 1 раз в день,безболезненный,кал оформленный обычной окраски. Испражнения оформленной консистенции. Отхождение газов свободное, умеренное.
Полость рта: запах обычный. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба нормальной окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Зубы санированы. Язык влажный, чистый. Зев бледно-розовый окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована.