Клинический диагноз
- основной : рецидивирующая паховая грыжа справа
- осложнения основного заболевания: отсутствуют;
- сопутствующий: варикозная болезнь нижних конечностей
Обоснование диагноза
Диагноз: Правосторонняя рецидивирующая паховая грыжа.
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалоб больного: наличие опухолевидного выпячивания в правой паховой области, возникающего при переходе в вертикальное положение, физической нагрузке, кашле, натуживании, сопровождающегося постоянными тупыми болями низкой интенсивности, в животе и самом выпячивании, купирующимися при вправлении выпячивания в брюшную полость путем перехода в горизонтальное положение или ручного вправления.
2) Анамнеза заболевания: Больным себя считает с 1977г., когда после физической нагрузки появилось объемное безболезненное образование в правой паховой области.
3) Анамнеза жизни: наличие тяжелой физической нагрузки. Оперативные вмешательства: грыжесечение справа (1978г.).
4) Данных объективного обследования: Температура тела 36,6 0С. Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, принимают участие в акте дыхания. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Перитонеальных симптомов нет. При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется.
Ststuslocalis: в правой подвздошно-паховой области над медиальной частью паховой связки определяется объемное образование размерами 4х5 см., мягкой эластической консистенции, безболезненное, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо расширено до 3 см.
5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
Общий анализ крови (от 23.11.2010):
Гемоглобин (Hb) - 131 г/л;
СОЭ - 5 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*1012 /л;
Лейкоциты - 5,3*109 /л;
э - 2;
н - 58;
п - 2;
с - 56;
м - 5;
л - 35;
Тромбоциты - 200*109 /л.
Заключение: патология не определяется.
Лечение
Диета: стол № 15
Режим: общий.
Больному показано оперативное лечение в плановом порядке
Предоперационный эпикриз:
Больной Хусаинов Галиула Тимерханович (16.10.1960 г.р.) поступил в ГБ№10 22.11.2010г. с предварительным диагнозом: правосторонняя паховая грыжа.
Жалобы при поступлении: на наличие объемного безболезненного образования в правой паховой области.
Объективно: в правой паховой области над медиальной частью паховой связки определяется объемное образование размерами 4х5 см., мягкой эластической консистенции, безболезненное, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо расширено до 3 см.
Со стороны клинико-биохимических показателей противопоказаний к операции нет.
Время свертывания крови - 6 мин; кровоточивость - 2 мин.
ЭКГ: ритм синусовый, 72 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.
Анализ крови на групповую и резус-принадлежность: A(II) Rh+.
Диагноз сопутствующий: Распространееый остеохондроз позвоночника, варикозная болезнь нижних конечностей.
Обсужден на врачебно-клинической конференции. Рекомендовано оперативное лечение: устранение грыжи, пластика пропиленовой сеткой по Лихтенштейну.
Риск ТЭЛА: средний. Профилактика: эластическое бинтование нижних конечностей
Операция
24.11.10 г Устранение рецидивирующей паховой грыжи справа. Пластика по Лихтенштейну.
После обработки операционного поля антисептиком 3х-кратно ,под спинальной анестезией, разрезом 8 см параллельно и на 2 см выше правой паховой связки, послойно рассечены : кожа, подкожная клетчатка с иссечением старого послеоперационного рубца, передняя стенка пахового канала. Обнаружен, выделен грыжевой мешок 5/8 см размером, расположенный в составе семенного канатика. Грыжевой мешок вскрыт, прошит у шейки, лигирован под контролем зрения, отсечен. Контроль гемостаза. Кровотечения нет. Культя грыжевого мешка перемещена под внутреннюю косую мышцу по Краснобаеву. Произведена пластика задней стенки пахового канала пропиленовой сеткой 6х11 см по Лихтенштейну. Швы на апоневроз, подкожную клетчатку, кожу послойно. Резиновый выпускник в подкожную клетчатку. Асептическая повязка.
Диагноз: рецидивирующая паховая грыжа справа
С целью предотвращения тромбоэмболических осложнений нижние конечности в эластических бинтах, введено 2,5 фрагмина подкожно.
Диета: стол № 0.
Режим: постельный.
С целью обезболивания:
Sol. Promedoli 2% - 1,0 ml.
S. Подкожно в 1200, 1600 и 24.11.2010 г.
#
Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2,0 ml;
Sol. Analgini 50% - 1,0 ml;
Sol. Dimedroli 1% - 1,0 ml.
S. В/м при болях
#
Дневник наблюдения за больным
26.11.2010 Жалобы на боли в области операции. Общее сосотояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без отрицательной динамики. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 72уд/мин. Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, болезненный в области операции. Перистальтика активная, газы отходят, стул был. Диурез достаточный. Перитонеальных симптомов нет. Повязка сухая, чистая. Назначено: стол №1, перевязка. На перевязке: швы лежат хорошо, состояние раны удовлетворительное. Дальнейшее лечение по листу назначений.
29.11.2010 Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без отрицательной динамики. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 72уд/мин. Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Перитонеальных симптомов нет. Повязка сухая, чистая. Назначено: перевязка, снять швы. На перевязке: состояние раны удовлетворительное, швы сняты, заживление операционной раны первичным натяжением. Готовить на выписку.
30.11.2010 Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без отрицательной динамики. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 72уд/мин. Живот округло-овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в дыхании. При пальпации мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме. Перитонеальных симптомов нет. Выписка.
Эпикриз
Больной Хусаинов Галиула Тимерханович ( 16.10 1960 г.р.) находилсая на стационарном лечении с 21.11.2010 по 30.11.2010 в хирургическом отделении ГБ № 10 с диагнозом: рецидивирующая правосторонняя паховая грыжа.
При поступлении предъявлял жалобы на наличие объемного безболезненного образования в правой подвздошно-паховой области.
Объективно: в правой подвздошно-паховой области над медиальной частью паховой связки определяется объемное образование размерами 4х5 см., мягкой эластической консистенции, безболезненное, вправимое в брюшную полость. Симптом кашлевого толчка положительный. Наружное паховое кольцо расширено до 3 см.
Больной обследован. Со стороны клинико-биохимических показателей без особенностей.
Общий анализ крови (от 23.11.2010):
Гемоглобин (Hb) - 131 г/л;
СОЭ - 5 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*1012 /л;
Лейкоциты - 5,3*109 /л;
э - 2;
н - 58;
п - 2;
с - 56;
м - 5;
л - 35;
Тромбоциты - 200*109 /л.
Заключение: патология не определяется.
Общий анализ мочи (от 23.11.2010):
Цвет - желтый;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес - 1023 г/л;
Реакция - кислая;
Белок - отр;
Сахар - отр;
Эпителий плоский - 1-2 в п/з;
Лейкоциты - 1-2 в п/з;
Эритроциты - 1-2 в п/з;
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
ЭКГ (от 23.11.2010):
Заключение: ритм синусовый, 82 уд/мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.
Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 23.11.2010):
время свертывания крови - 6 мин;
кровоточивость - 2 мин.
Анализ крови на групповую и резус-принадлежность (от 23.11.2010):
A(II) Rh+ (положительный).
Больному проведено плановое оперативное лечение (24.11.2010 г.): грыжесечение справа. Пластика задней стенки по Лихтенштейну.
Послеоперационный период без особенностей. Заживление раны первичным натяжением. Швы сняты на 6 день. Выписывается с выздоровлением под наблюдение хирурга по месту жительства.
Прогноз:
- для жизни - благоприятный;
- для выздоровления - благоприятный;
- для трудоспособности - благоприятный.
Рекомендации при выписке:
- ограничение физической нагрузки в течение 6 мес.;
- наблюдение хирурга в поликлинике по месту жительства.