ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия ФА по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии
Учебная история болезни:
Хусаинов Галиула Тимерханович
Куратор:
Студентка 416 группы,
Лечебного факультета
Кашталинчук О.В.
Срок курации: с 26.11.2010г по
Омск,2010г.
Паспортная часть
1. ФИО больного: Хусаинов Галиула Тимерханович
2. Время поступления в стационар: 22.11.2010г. 10.14
3. Возраст: 50 лет (16.10.1960 г.р.).
4. Пол: мужской.
5. Образование: среднее
6. Профессия и место работы: безработный
7. Постоянное место жительства: _________________________
8. Семейное положение: женат.
9. Поступление: госпитализирован в плановом порядке, по направлению Тевризского ЦРБ
10. Диагноз при поступлении: рецидивирующая паховая грыжа справа
11. Клинический диагноз:
- основной: рецидивирующая паховая грыжа справа
- осложнения основного заболевания: отсутствуют;
- сопутствующая патология: варикозная болезнь нижних конечностей
12. Заключительный диагноз:
- основной :рецидивирующая паховая грыжа справа
- осложнения основного заболевания: отсутствуют;
- сопутствующая патология: варикозная болезнь нижних конечностей
Жалобы
При поступлении: наличие опухолевидного выпячивания в правой паховой области, возникающего при переходе в вертикальное положение, физической нагрузке, кашле, натуживании, сопровождающегося постоянными тупыми болями низкой интенсивности, в животе и самом выпячивании, купирующимися при вправлении выпячивания в брюшную полость путем перехода в горизонтальное положение или ручного вправления
На момент курации: жалоб не предъявляет.
Жалобы по системам органов
Органы дыхания
Одышка больного не беспокоит ни при каких обстоятельствах. Кашля нет.
Кровохарканья никогда не было. Боли в груди в покое и при физическом напряжении не беспокоят.
Органы кровообращения
Неприятные ощущения со стороны сердца в виде сердцебиения и перебоев, ощущения замирания больного не беспокоят.
Пациент отрицает наличие болей в области сердца в покое, при движении, при физическом напряжении и нервно-психическом возбуждении.
Отеков, в том числе и в типичных для патологии сердца местах, нет.
Органы пищеварения
Больной употребляет пищу в количестве, пропорциональном затрачиваемой энергии. Характер и качество пищи разнообразные. Нет указаний на злоупотребление какими-то отдельными продуктами. Питание
3--4-разовое. Время последнего приема пищи --- между 20 и 22 часами.
Аппетит обычно хороший, особой склонности к каким-либо блюдам или отвращения нет, в связи с заболеванием аппетит снижен. Чувства быстрого насыщения не наблюдается. Количество выпиваемой за сутки жидкости равно примерно 2 л. Усиленная жажда больного не беспокоит.
Глотание свободное, чувства нет. Ощущения препятствия или постороннего тела при прохождении пищи не возникает.
Пациента не беспокоят ощущения давления и тошноты в области желудка после еды и независимо от нее. Болей в желудке не бывает. Отрыжка не беспокоит.
Запоры больной отрицает. Стул самостоятельный, без приема слабительных средств и клизм, 1--2 раза в сутки. Окраска стула стала светлее в связи с заболеванием, в последнее время стул коричневого цвета. Поносы беспокоят больного крайне редко.
Испражнения без гнилостного запаха; примесей гноя, слизи, крови и паразитов не наблюдалось. Никогда не предъявлял жалобы на наличие геморроя и трещин заднего прохода. Кровотечений из заднепроходного отверстия не было.
Мочевыделительная система и половые органы
Учащенного мочеиспускания, а также затруднений при мочеиспускании, болей нет. Задержки мочи не было. Полиурии, полидипсии нет. Моча прозрачная, светло-соломенного цвета. Болей внизу живота нет. Отеков на лице не бывает, в том числе и в утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не бывает. Со стороны половых органов замечаний нет.
Двигательная система
Больного никогда не беспокоили боли в костях, суставах, сухожилиях, мышцах ни в связи с изменениями погоды и временем года, ни в связи с движением и утомлением.
Нарушения двигательной функции опорно-двигательного аппарата отрицает.
Нервная система
Больной расценивает свой характер как уравновешенный. Жалоб на сниженную интеллектуальную трудоспособность не предъявлял, уровень интеллекта средний. Сон нарушен, прерывистый, бессонница. Головные боли наблюдаются редко. Головокружения отсутствуют. Потери сознания и обмороки отрицает. Гиперестезию или анестезию отдельных участков и всего тела отрицает. Неврологических, стреляющих, корешковых болей нет.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 1977 года, когда впервые, после физической нагрузки, заметил грыжевое выпячивание в правой подвздошной области, в 1978 году была произведена операция по иссечению грыжи справа (документально не подтверждено). В 1995 году выпячивание появилось повторно, увеличивалось с течением времени, сопровождалось при физической нагрузке болевыми ощущениями. Госпитализирован в ГБ № 10 в плановом порядке для осуществления оперативного лечения 22.11.2010г в связи с диагнозом «Рецидивирующая правосторонняя паховая грыжа». 24 .11.2010 г проведена операция по устранению рецидивирующей паховой грыжи справа, пластика по Лихтенштейну.
Anamnesis vitae
Хусаинов Галиула Тимерханович родился в деревне Поддол Тевризского района в семье рабочего вторым ребенком. Сведениями о беременности матери, течении родов не располагает. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает. Развивался соответственно возрасту. Ясли, детский сад не посещал, воспитывался родителями. В школу пошел с 7 лет. Закончил 9 классов. С 1979г. по 1981 г. проходил службу в Ракетных войсках, Афганистан. Половое развитие соответствует возрасту, протекало без отклонений. Половую жизнь начал в 18 лет. Женился в 1984 году, имеет двоих детей. С 1984 года по 1995 года работал бригадиром колхоза ,работа сопровождалась частыми физическими нагрузками. В данный момент не работает. Чрезмерное употребление алкоголя отрицает, курит с 14 лет 1-1,5 пачки в день. Материально-бытовые условия: удовлетворительные. Питание удовлетворительное.
Из перенесенных/хронических заболеваний отмечает: простудные, грыжесечение справа в 1978 году, компрессионный перелом позвоночника в 1995 году, варикозная болезнь нижних конечностей, травма бедра в 2008 году. Гемотрансфузия в 2008 году по поводу травмы правого бедра.
Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает.
Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Последнее флюорографическое обследование от 7.10.10г. без патологий.
Statuspraesens
Общий осмотр:
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение нормостеническое. Внешне больной соответствует возрасту.Походка: ровная Осанка: прямая. Рост: 174 см.Вес: 66кг.Температура тела: 36.6 Выражение лица: спокойное. Язык: влажный, обложен белым налетом. Состояние зубов: удовлетворительное
Кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по мужскому типу. Пролежней, трофических язв не обнаружено. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий.
Подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Трофических язв нет. Периферические лимфоузлы, при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы.
Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус в норме, одинаковый с обеих сторон.
Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется.
Кости: деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Осмотр по системам органов:
Система органов дыхания: форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умерено выражены. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Частота дыхания 17 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм правильный. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Тип дыхания – брюшной.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках.
Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки над легкими наблюдается одинаковый ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия: ширина полей Кренига составляет 6 см с обеих сторон. Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см выше ключицы; сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Подвижность краев легких - 2 см по всем линиям.
| Нижний край легких | ||
| Линия | Справа | Слева |
| Парастернальная | 5 межреберье | - |
| Среднеключичная | 6 ребро | - |
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7ребро |
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8ребро |
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9ребро |
| Лопаточная | 10 ребро | 10ребро |
| Околопозвоночная | 11 ребро | 11ребро |
| Дыхательная подвижность нижнего края легких:По средней подмышечной линии:7см справа и слеваПо среднеключичной линий: справа 5см ,слева не определяетсяПо лопаточной линий: 5см. справа и слева | ||
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония симметричная.