Стандартизация услуг здравоохранения требует типизации базовых формулировок.
С развитием медицинского страхования и платных услуг в медицинской и юридической практике всё активнее используется понятие «качество медицинской помощи». Не смотря на кажущуюся очевидность смыслового значения, до настоящего времени нет общепринятого определения этого термина, а разнообразие существующих формулировок лишь затрудняет взаимодействие судебных органов и экспертных служб с учреждениями здравоохранения. Практика показывает, что в этом, казалось бы, достаточно простом и понятном словосочетании, скрыто большое количество важных нюансов, без учета которых вряд ли можно рассчитывать на объективность оценок и экспертиз. При этом конфликты между производящей, потребляющей и финансирующей сторонами рискуют сделаться неизбежным атрибутом экономических отношений.
К медицинской услуге, имеющей своей целью оказание медицинской помощи пациенту, российским законодательством предъявляется требование полноты осуществления сторонами договорных обязательств. Доверив своё здоровье и жизнь медицинским работникам, пациент (попечитель) обязан информировать персонал медицинского учреждения о состоянии своего здоровья, соблюдать все врачебные предписания и оплачивать медицинские действия (при получении услуг на коммерческой основе) согласно действующему в медицинском учреждении порядку. Персонал медицинского учреждения, в свою очередь, обязуется предоставить пациенту медицинскую помощь должного качества и объёма. Остановимся на указанном обстоятельстве.
Что означают данные требования? По-видимому, предоставляемая медицинская помощь должна быть оказана:
1. своевременно;
2. с использованием всех ресурсов (врачебных, диагностических, лекарственных, финансовых и т. п.);
3. с полным соблюдением технологии лечения для данного вида заболевания; кроме того, предполагается, что медицинская помощь достигнет желаемого результата в отношении состояния здоровья пациента, не ухудшит его, оставит пациента удовлетворённым предпринятыми действиями медицинского персонала.
Весь описанный спектр свойств процесса оказания медицинской помощи закон именует качеством медицинской помощи (КМП).
Лучше видится то, что хочется видеть
Совершенно очевидно, что понятие "качество медицинской помощи" может пониматься и трактоваться по-разному в зависимости от того, с позиции чьих интересов оцениваются итоги медицинской деятельности. Так для пациента самым важным, скорее всего, будет то, насколько результаты лечения оправдали его надежды и ожидания. Для лечащего врача, - в какой мере фактический итог его работы соответствует тому состоянию пациента, на которое он (врач) рассчитывал, определяясь с характером патофизиологических отклонений и планируя схему лечения. Для врачей-консультантов смежных специальностей особенно важным будет оценить, насколько полно при разработке схемы лечения были учтены различные сопутствующие заболевания и физиологические особенности пациента. Для клинического фармаколога - насколько грамотно и эффективно была подобрана комбинация лекарств и иных методов воздействия с учетом их совместимости и взаимовлияния друг на друга. Для экспертов системы внешнего контроля, - в какой степени реальный результат работы медицинского персонала (специалиста) соответствует определенным технологическим и экономическим стандартам, предусмотренным для данного заболевания.
Для ученых и разработчиков алгоритмов контроля одним из важнейших вопросов (помимо показателей результативности у конкретного больного) является также то, насколько тот или иной технологический шаблон или стандарт конечных результатов отражает реальные особенности состояния пациента и пригоден для экспертных сопоставлений. Ведь каждый случай заболевания по-своему уникален и отличается от другого. К тому же условия для оказания медицинской помощи на разных территориях РФ существенно отличаются друг от друга. Поэтому проблема адекватности стандартов качества особенностям того или иного пациента и возможностям местной системы медицинского помощи является одной из наиболее сложных в современном здравоохранении. Приходится констатировать, что в РФ процесс разработки пригодных для массового применения стандартов ещё далек от своего завершения как с точки зрения научных и методологических подходов, так и в плане организационно-методических, технологических, финансовых и нравственных аспектов этой проблемы.
Проще не значит понятнее
Задача объективной оценки качества медицинской помощи в настоящее время приобрела характер не только одной из труднейших, но и наиважнейшей проблемы, непосредственно связанной с политикой и стратегией построения в РФ правового государства. Она возникает и все более нарастает по мере усложнения технологий, развития медицинского страхования, она – продукт интенсивного пути развития здравоохранения. Сегодня качество медицинской помощи рассматривается с разных позиций – эффективности, адекватности, экономичности, морально-этических норм. Когда говорят о целях здравоохранения, то в качестве основной обычно называют повышение уровня здоровья населения и максимально полное удовлетворение его потребности в квалифицированной и качественной медицинской помощи. Базовым условием, определяющим круг приоритетов в решении этой задачи, можно считать то, какой смысл общество изначально вкладывает в понятие "качество медицинской помощи", и насколько точно и всеобъемлюще его суть раскрывается в используемых терминах и определениях.
Мне представляется, что в настоящее время одним из наиболее точных определений понятия «качество медицинской помощи» можно считать следующее (Н.Мелянченко «Целительство и власть», МГ №20 от 24.03.2010): «качество медицинской помощи - характеристика соответствия последствий внешнего целенаправленного воздействия на живой организм, нуждающийся в коррекции физиологического состояния, типовому стандарту, основанному на статистически достоверном прогнозе результата, ожидаемого в подобных случаях». Необходимо обратить внимание на такие непременные условия в определении качества, как наличие:
· ясных представлений о прогнозируемом результате воздействия;
· репрезентативной статистической базы учета подобных случаев;
· типового стандарта технологии воздействия и поэтапного физиологического ответа;
· целенаправленного характера вмешательства, т.е. заведомо ясного представления о мишенях воздействия и характере их возможных реакций;
· убедительных доказательств того, что данный организм действительно нуждается в коррекции физиологического состояния, а выбранный (предлагаемый) способ внешнего воздействия статистически достоверно приводит к его нормализации;
· объективно проявившихся нормализующих последствий, достаточных для восприятия их в качестве результата, пригодного к сопоставлению с типовым стандартом.
Из этого следует, что методы контроля и оценки качества медицинской помощи могут быть использованы только при наличии у исполняющей и контролирующей сторон достаточных сведений по признакам подобия, прогнозу результата, стандартизации, целеполаганию способа воздействия, критериям нуждаемости и сопоставлениям с аналогами.
В повседневной практике российского здравоохранения пока чаще используется иное определение качества МП (медицинской помощи). Оно содержится в общих европейских стандартах ИСО 9000, которые распространяются на сферу производства и услуг, в том числе, услуг медицинских. Согласно данной системе стандартизации медицинская помощь представляет собой «деятельность по ремонту биологических систем человеческого организма». Качество медицинской помощи (quality of medical care) определено как «совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям (состоянию пациента), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии».
Данное определение в большей степени соответствует нашим житейским представлениям о качестве лечения в его общечеловеческом, бытовом значении. Однако содержащиеся в нём достаточно общие и неконкретные критерии типа «ожидания пациента», «имеющиеся потребности», «современный уровень науки и технологий» делают определение мало пригодным для использования в работе внешних систем контроля и в юридической практике. Так как допускают субъективное толкование этих понятий. С этой точки зрения принцип «качество МП – это характеристика соответствия конкретного результата лечения обоснованному прогнозу, ожидаемому в подобных случаях» (упрощенная версия формулировки Мелянченко) представляется в большей степени соответствующим его истинному значению. Особенно при организации работы экспертных служб на принципах «доказательной медицины». Понятие экспертиза качества медицинской помощи в этом случае можно представить как определение степени соответствия результата лечения обоснованному прогнозу (типовому стандарту). Использование данной формулировки даёт организаторам здравоохранения более широкий спектр возможностей для типирования и стандартизации методик воздействия на организм человека с учетом конкретных условий и обстоятельств.
Помимо крайне важного для объективной оценки качества МП требования подобия исходных условий для прогноза и результата, первое определение позволяет также конкретно и недвусмысленно разграничить такие понятия, как необходимая, дополнительная или навязанная услуга. (Формулировка определяет в качестве медицинской помощи только то воздействие, которое производится при наличии объективной потребности в коррекции физиологического состояния организма. В этом случае услуги, оказываемые без необходимости или только по желанию самого пациента, могут быть квалифицированы не как медицинская помощь, а, в зависимости от намерений врача или пациента, как несанкционированное медицинское вмешательство, либо как дополнительное обслуживание медицинского или немедицинского характера). А также вывести из категории медицинской деятельности различные типы воздействия, основанные на ненаучных или непроверенных знаниях (парапсихология, недобросовестное целительство, оккультизм и пр.). Так как при такого рода услугах помощь осуществляется без ясных представлений о механизмах воздействия, его результате, без возможностей достоверного прогнозирования последствий и сопоставлений с аналогам (т.е. в строгом смысле уже не может считаться медицинской), после прекращения жизнедеятельности организма и т.п.