6. Розгинальні вставлення голівки плоду (лобне, передній вид лицьового).
7. Ліковане безпліддя при високому ризику перинатальної патології.
8. Запліднення "in vitro".
9. Стан агонії чи клінічна смерть матері при живому плоді.
10. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні плоду [39].
Аналіз історій пологів, які закінчилися операцією кесарева розтину, свідчить, що при дотриманні цих показань частота кесарева розтину в великих пологових стаціонарах не буде перевищувати 10-12%, а в цілому по країні буде становити не більше 7% [42].
Недостатній рівень медичної культури нашого населення і професійні помилки в нагляді за вагітною в умовах жіночих консультацій і в акушерських стаціонарах створюють умови для виникнення протипоказань до родорозрішення шляхом операції кесарева розтину. До них належать екстрагенітальне і генітальне інфікування, тривалість пологів більше 12 годин, тривалість безводного періоду більше 6 годин, піхвові обстеження (більше 3-х), внутрішньоутробна загибель плоду.
1. При високому ризику реалізації інфекції в післяопераційному періоді доцільне використання захисних варіантів з обов'язковим дренуванням черевної порожнини і екстраперитоніальногокесарева розтину.
2. Екстраперитоніальний кесарів розтин повинен виконувати лише висококваліфікований акушер-гінеколог, який володіє технікою цієї операції.
3. При необхідності термінового родорозрішення в інтересах матері, наявності ендометриту, внутрішньоутробної загибелі плоду і відсутності умов для родорозрішення pervias naturalis необхідно виконувати операцію Порро.
4. З метою зменшення ризику післяопераційних ускладнень при виконанні операції кесарева розтину в плановому порядку слід розпочинати її з розвитком пологової діяльності. Плановою є та операція кесарева розтину, при якій в історії пологів є запис консиліуму лікарів акушерів-гінекологів про необхідність її проведення з урахуванням показань, протипоказань і умов її виконання. Якщо є попередній запис про необхідність родорозрішення шляхом операції кесарева розтину з початком пологової діяльності чи з вилиттям навколоплідних вод, то не має значення, в денний чи нічний час виконано цю операцію.
5. При проведенні планових операцій кесарева розтину повинна проводитись допологова підготовка, яка містить повне обстеження з оцінкою стану вагітної і плоду, санацію пологових шляхів, при можливості призначення простагландинів.
6. Повторний кесарів розтин повинен виконуватись переважно в плановому порядку лікарями високої кваліфікації.
7. За наявності спроможного рубця на матці, відсутності великого плоду, звуження тазу, показань до родорозрішення шляхом кесарева розтину при даній вагітності і інтервалі між вагітностями З і білвше років перевагу слід віддавати пологам через природні пологові шляхи з динамічною оцінкою стану рубця під час вагітності і під час пологів.
8. При планових операціях кесарева розтину доцільне застосування аутогемотрансфузії, що зменшує ризик розвитку гнійно-септичних і посттрансфузійних ускладнень, виключає передачу ВІЧ-інфекції, сіфілісу і сироваткового гепатиту. Умовами для аутогемотрансфузії є відсутність екстрагенітальної патології, рівень гемоглобіну не нижче 100 г/л, гематокриту не менше 33, еритроцитів не менше 2,8 млн/мл, загального білка не нижче 65 г/л.
9. Необхідне подальше вдосконалення техніки самої операції, при зашиванні рани на матці доцільніше використовувати дексан, вікріл, ПДС.
10. Кесарів розтин при глибоконедоношеній вагітності доцільно проводити з урахуванням інтересів здоров'я матері при наявності достовірних даних про загрозу стану плоду і впевненості в його життєздатності
11. Доцільне проведення кесарева розтину у вагітних із звичним невиношуванням вагітності.
12. Кесарів розтин при недоношеній вагітності і малій чазі плоду призведе до зниження перинатальних втрат тільки за умови концентрації вагітних із загрозою передчасних пологів у спеціалізованих пологових відділеннях із достатнім матеріальним забезпеченням і можливістю висококваліфікованого догляду за новонародженими з низькою вагою [19].
З метою профілактики можливих ускладнень в післяопераційному періоді рекомендовано:
- 2-х кратне введення (одразу після витягування дитини і через 6 годин після операції) цефалоспоринів 2-3 генерації чи тієнаму;
- у групі жінок високого ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень одразу починають антибактеріальну терапію в лікувальному режимі;
- у групі жінок високого ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень обов'язкове'застосування гепаріну (фраксіпарін, клексан) з раннього післяопераційного періоду під контролем гемостазіограми;
- аутогемотрансфузія (див. вище);
- вдосконалення техніки операції;
- виконання піхвових обстежень тільки за суворими показаннями;
- виконання операції в плановому порядку доцільніше проводити з початком пологової діяльності;
- суворе дотримання санітарно-епідеміологічного режиму;
- активне ведення післяопераційного періоду. При виникненні гнійно-запальних ускладнень метроендометріт) необхідно:
- за наявності залишків плідного яйця їх видалення за допомогою вакуум-аспірації, абортцангу і великої кюретки;
- активне внутрішньоматкове дренування з дозованим поданням розчину хлоргексидину (40-50 кап в Г) протягом 24-48 годин або
- внутрішньоматкове введення імобілізованих антибіотиків (адсорбент на поліметилсилоксановій основі) на фоні антибактеріальної і дезінтоксикаційної терапії;
- при появі ознак синдрому системної запальної відповіді, сепсису чи перитоніту - хірургічне лікування в обсязі екстирпації матки з трубами, з дренуванням черевної порожнини і трансназальною чи трансанальною інкубацією кишечника. вибір методу анестезії залежить від ступеня терміновості операції - інтубаційний наркоз або, якщо стан матері і плоду дозволяють відстрочити родорозрішення - регіональна епідуральна анестезія. Регіональна анестезія знижує ризик аспірації у матері і ризик медикаментозної депресії у новонародженого;
- якщо є медичні показники або бажання вагітної провести стерилізацію під час кесарева розтину слід дотримуватися наказу МОЗ України № 121 від 6.07.94 "Про застосування методів стерилізації громадян";
- стерилізацію під час кесаревого розтину виконувати з обов'язковим пересіченням маткових труб з урахуванням репродуктивного анамнезу і стану новонародженого. За наявності фіброміоми матки під час кесарева розтину, якщо є дрібні фіброматозні вузлики, не слід займатися їх вилущуванням. При наявності великих фіброматозних вузлів внаслідок небезпеки їх некрозу в післяопераційному періоді слід вживати міомектомію або суправагінальну ампутацію матки з урахуванням місцезнаходження вузлів, віку вагітної, репродуктивного анамнезу, стану новонародженого, якого витягай. Про можливі варіанти операції повинна бути поінформована вагітна з відповідним записом в історії пологів [38].
Іноді кесарів розтин виконується за показниками, які є сукупністю декількох ускладнень вагітності й пологів, кожне з яких окремо не служить показанням до кесарева розтину, але разом вони створюють реальну погрозу для життя плода.
Завдання дослідження:
1. Проаналізувати доступні літературні джерела, присвячені народженню дитини шляхом кесарева розтину.
2. Дослідити стан та методологію визначення показників, що призводять до кесарева розтину.
3. Провести дослідження впливу факторів на відновлення здоров’я та фізичний розвиток дітей народжених шляхом кесарева розтину.
Завданнями практичного дослідження є:
1. Оцінка можливих ускладнень здоров’я дитини після народження
2. Обстеження основної та контрольної груп дітей, та виявлення впливу абсолютних та відносних показників до кесарева розтину на їх розвиток.
3. Одержання результатів та їх обговорення.
В дослідженні були використані наступні методи:
1. Теоретичний – для літературного огляду питання реабілітації дітей, народжених шляхом кесарева розтину;
2. Статистичний – для формування груп пацієнтів;
3. Аналітичний – для проведення аналізу та оцінки абсолютних та відносних показників для народження дитини шляхом кесарева розтину, а також для оцінки результатів проведеного дослідження;
4. Прогнозний – для оцінки можливих відхилень у дитини, народженої шляхом кесарева розтину.
Було проведено дослідження дітей народжених шляхом кесарева розтину. Було обрано дві групи по 13 дітей, перша з яких реабілітувалась після народження кесаревим розтином за допомогою загальної програми реабілітації, а друга – за допомогою спеціально розробленої методики, яка включає використання масажів, гімнастики, плавання та раціонального годування.
Основними показаннями до кесареву розтину з'явилися клінічно вузький таз.. У ряді випадків мали місце комплексні показання з боку як матері, так і плода. Маса немовлят була в межах 3080-4330 г, у середньому 3650г. У більшості випадків народження дитини шляхом кесарева розтину було зафіксовано підвивих шийного хребту.
Показаннями до проведення реабілітації були підвивих шийного хребту, тяжкі захворювання й неблагоприятний прогноз їх течії, а також відсутність ефекту від стандартного лікування. Протипоказаннями до проведення такого лікування вважалися хронічні й гострі інфекційні процеси, а також важкі супутні захворювання.
Контрольна група була сформована з 13 дітей, що одержували протягом усього періоду спостереження комплексне стандартне лікування, у тому числі й медикаментозне. Вона формувалася по парному принципі - кожному пацієнтові групи дослідження був випадковим образом підібраний контрольний пацієнт із подібними клінічними характеристиками. У результаті такого підбора група дослідження й контрольна група були ретельно збалансовані по клінічних, прогностичних параметрах і за часом спостереження (див. таблиця 2.1 і 2.2).