- інтоксикаційний синдром (температура тіла 37,1ºС, ЧД = 21 дих.рух/хв.)
- синдром білкової патології.
Можна поставити клінічний діагноз:
основний: множинна мієлома. Стан після Sr-терапії
ускладнення: генералізація по кістках. Параплегія нижніх кінцівок
супутній: -
ХІ. План лікування
Сучасне лікування мієломної хвороби включає застосування цитостатичної і променевої терапії, кортикостероїд них і анаболічних гормонів, хірургічних і ортопедичних методів, лікувальної фізкультури, плазмоферезу.
При вогнищевих (солітарних) мієломах показане хірургічне видалення пухлини з наступною променевою терапією. При дифузних і дифузно-вогнищевих формах мієломної хвороби методом лікування є цитостатична і променева терапія.
Застосовують алкеран (мелфалан) внутрішньо в дозі 10 мг через добу, курсова доза 150-200 мг. Препарат володіє вираженою мієлотоксичністю, лікування повинне проводитися під строгим контролем показників крові, перш за все лейкоцитів. Циклофосфан вводять внутрішньом’язево по 200 – 400 мг щодобово, курсова доза 8-10 г. Одночасне призначення преднізолону в невеликих дозах (15-20 мг/добу) підвищує ефективність хіміотерапії, блокує остеолізис (показане при лікуванні гіперкальціємії).
В комплекс лікувальних заходів включають анаболічні гормони (ретаболіл, неробол). Інтервали між курсами спочатку складають 1,5-2 міс. При досягненні стабілізації процесу їх можна продовжити до 3-4 і навіть 6 міс. Ефективність терапії оцінюється за клінічними даними (зменшення болі в кістках, покращення загального стану хворих) і зниженню рівня пара протеїнів в крові або сечі.
При резистентності до лікування потрібно застосовувати полі хіміотерапію, яка проводиться короткими ударними курсами. В схеми полі хіміотерапії крім алкерану і циклофосфану включають вінкристин, адріабластин, натулан. Не рекомендується призначати полі хіміотерапію хворим з цитопенією, азотемією, інфекційно-запальними процесами.
Променева терапія в випадку множинної мієломи застосовується при наявності різко вираженого больового синдрому, деструкції і компресії тіл хребців з корінцевим синдромом, наявності великих вогнищ кісткової деструкції, на фоні яких можуть виникати патологічні переломи. Радикальними вважаються дози 40-50 Гр на вогнище.
В лікуванні ниркової недостатності використовують гідратацію, діуретини, залуження, протиазотемічні препарати – гемодез, леспенефрил, ентеросорбенти. Показані плазмоферез з видаленням 500-700 мл плазми 2 рази на тиждень, гемосорбція, гемодіаліз.
Всім пацієнтам з мієломною хворобою показана лікувальна фізкультура, рекомендується максимальна фізична активність, яка забезпечує навантаження на опорні частини скелету. Для зменшення кісткової резорбції слід призначати біфосфонати (бонефос, аредіа, зомета), кальцитонін, вітамін Е з контролем рівня Са² в крові.
ХІІ. Щоденник
| Дата | Загальний стан хворого |
| 15.09.2010р.Тº= 37,2ºСЧСС = 80 уд./хв.ЧД = 20 дих.рух./хв | Загальний стан хворої середньої важкості. Положення в ліжку активне. Свідомість збережена. Хвора контактна.Апетит збережений, сон не порушений. Над легенями – ясний легеневий звук, при аускультації – в легенях везикулярне дихання. Тони серця звучні, ритмічні. Пульс нормального наповнення і напруження, ритмічний. Живіт м’який, не болючий, доступний пальпації у всіх відділах. Відзначається олігурія. Симптом Пастернацького слабко позитивний з обох сторін.Відзначається параплегія нижніх кінцівок.Лікування згідно листка призначень. |
| 22.09.2010р.Тº = 37,5ºСЧСС = 87 уд./хв.ЧД = 22 дих.рух./хв | Загальний стан хворої середньої важкості. Положення в ліжку активне. Свідомість збережена. Хвора контактна.Апетит збережений, сон не порушений. Над легенями – ясний легеневий звук, при аускультації – в легенях везикулярне дихання. Тони серця звучні, ритмічні. Пульс нормального наповнення і напруження, ритмічний. Живіт м’який, не болючий, доступний пальпації у всіх відділах. Відзначається олігурія. Симптом Пастернацького слабко позитивний з обох сторін.Відзначається параплегія нижніх кінцівок.Лікування згідно листка призначень |
ХІІІ. Епікриз
Хвора, Кільчицька Іванна Анатоліївна, 52р., що проживає за адресою Пустомитівський район, с. Малечковичі, лікувалася з 13.09.2010р. по 01.10.2010р. в радіонуклідному відділенні з приводу множинної мієломи з генералізацією по кістках, параплегією нижніх кінцівок.
При поступленні хвора скаржилася на відсутність рухів нижніми кінцівками, зниження чутливості у нижній частині тіла, загальну слабість, підвищення температури тіла до 37,1ºС.
Вважає себе хворою більше двох років, коли після перелому лівої ключиці з’явилася біль в хребті, ребрах, відмічалась загальна слабість, підвищення температури тіла до 37,0ºС. Хвора звернулась в поліклініку по місцю проживання, був поставлений діагноз "Радикуліт". Було призначене лікування: масаж, теплові процедури, нестероїдні протизапальні засоби. Стан хворої не покращився, і в червні 2008р. хвора була скерована на консультацію у Львівський онкологічний диспансер. Було поставлено клінічний діагноз "Множинна мієлома. Генералізація по кістках". Отримувала ПЖТ за схемою ГД 4 курси. В 2008 році виявлено Mts в грудному відділа хребта. Періодично лікувалася в радіонуклідному відділенні з 2008 по 2010 рік.
Погіршення стану відбулося в серпні 2010р., коли виникла параплегія нижніх кінцівок і хвора не змогла самостійно ходити. Планово звернулася за лікуванням в радіонуклідне відділення Львівського онкологічного диспансеру. Госпіталізована 13.09.2010р. в радіонуклідне відділення.
При об’єктивному обстеженні загальний стан хворої середньої важкості, температура тіла 37,1ºС, ЧСС = 80 уд./хв., шкіра бліда, еластичність знижена, суха; слизовіоболонки бліді, чисті, сухі, відзначається кровоточивість слизових оболонок; тонус м’язів нижніх кінцівок підвищений, спостерігається випадіння глибоких і шкірних рефлексів (гіпорефлексія) нижніх кінцівок, відсутні патологічні рефлекси Бабінського, Россоліно, Бехтерева-Менделя. Спостерігається периферичний параліч двох нижніх кінцівок; відзначається біль в кістках кінцівок і хребті; спостерігається гіпостезія і парестезії нижніх кінцівок; відзначається олігурія (менше 1л/добу), симптом Пастернацького слабо позитивний з обох сторін.
Хворій були проведені наступні методи дослідження та лабораторні аналізи:
Загальний аналіз крові (14.09.2010р.):
Еритроцити – 3,04 Т/л
Гемоглобін – 103 г/л
Лейкоцити – 4,5 Г/л
Паличкоядерні – 1%
Нейтрофіли – 72%
Лімфоцити – 23%
Еозинофіли – 1%
Моноцити – 3%
Тромбоцити – 70 Г/л
ШОЕ – 40 мм/год
Загальний аналіз сечі (14.09.2010р.):
Кількість – 20 мл
Колір – солом’яно-жовтий
Прозорість – прозора
Питома вага – 1010
Лейкоцити – 0-1 в п.з.
Цукор – " – "
Білок – 1,5 г/л
Наявний білок Бенс-Джонса
Біохімічний аналіз крові (14.09.2010р.):
Загальний білок – 110 г/л
Білковий коефіцієнт – 0,8
Загальний білірубін – 15,5 г/л
Сечовина – 9,3 ммоль/л
Креатинін – 12,3 ммоль/л
АСТ – 27,2 МО/л
АЛТ – 18 МО/л
Аналіз крові на цукор (14.09.2010р.):
Цукор – 5,3 ммоль/л
Кров на RW (15.09.2010р.):
" – "
ЕКГ (15.09.2010р.)
Патологічних змін не виявлено.
Рентгенографія кісток скелету (15.09.2010р.):
Дифузний остеопороз – вогнища деструкції, лізису кістки різної величини, округлої форми.
Було виділено наступні синдроми:
- кістково-больовий синдром (відзначається біль в кістках кінцівок і хребті);
- нирковий синдром (відзначається олігурія (менше 1л/добу), симптом Пастернацького слабо позитивний з обох сторін);
- анемічний синдром (шкіра бліда, еластичність знижена, суха; слизовіоболонки бліді, чисті, сухі, в загальному аналізі крові: еритроцити 3,04 Т/л, гемоглобін – 103 г/л);
- інтоксикаційний синдром (температура тіла 37,1ºС, ЧД = 21 дих.рух/хв.)
- синдром білкової патології.
Поставлено клінічний діагноз:
основний: множинна мієлома. Стан після Sr-терапії
ускладнення: генералізація по кістках. Параплегія нижніх кінцівок
супутній: -
На фоні проведеного лікування хвора переведена у стан ремісії і виписана додому в задовільному стані.
Прогноз: для життя відносно сприятливий, для здоров’я – несприятливий. Трудова експертиза: інвалідність ІІ група.