Таким образом, на основании анамнеза, жалоб больного и обьективного обследования можно поставить предварительный диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, ФК III, ПИКС (2000 г.), недостаточность кровообращения I, параксизмальная аритмия.
· Общий анализ крови от 28.02.02:
Гемоглобин 140 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 10 мм/ч
Тромбоциты 300х10 /л
Лейкоциты 6х10 /л
| Эозино-филы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | моно-циты |
| 4 | 1 | 0 | 0 | 5 | 54 | 28 | 8 |
· Общий анализ крови от 3.03.02:
Гемоглобин 143 г/л
Эритроциты 4,5x10¹²/л
Цветной показатель 0,9
СОЭ 7 мм/ч
Тромбоциты 300х10 /л
Лейкоциты 5,5х10 /л
| Эозино-филы | Базо-филы | миело-циты | Метами-елоциты | Палочкоядерные | Сегментоядерные | лимфо-циты | Моно-циты |
| 4 | 1 | 0 | 0 | 5 | 61 | 25 | 4 |
· Биохимический анализ крови от 3.03.02:
Натрий сыворотки 37 ммоль/л
Калий сыворотки 4,6 ммоль/л
Мочевина 6,2 мкмоль/л
Креатинин 0,057 ммоль/л
Тимоловая проба 1,5 Ед
Общий билирубин 10,88 мкмоль/л
АлАТ 0,30 мкмоль/л
АсАТ 0,20 мкмоль/л
· Кровь на липиды от 29.02.20:
· ЭКГ от 27.02.02:
Заключение: параксизмальная желудочковая тахикардия.
· ЭКГ от 30.02.02:
Заключение: ритм неправильный, тахикардия (ЧСС 110 уд/мин), отклонение ЭОС влево, желудочковая экстрасистолия, глубокий и широкий зубец Q в V4-V6 (ПИКС), признаки ишемии переднебоковых отделов левого желудочка.
Дополнительные методы исследования:
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови на гомоцистеин
3. Электрокардиография
4. Эхокардиография
5. Велоэргометрия
6. УЗИ органов брюшной полости (тщательно почки, печень)
7. Суточное маниторирование АД
8. Консультации узких специалистов (кардиолога, окулиста)
Окончательный диагноз
При опросе больного выявлены жалобы на периодические боли за грудиной, купируемые приемом нитроглицерина. Одышку появляющуюся при умеренной физической нагрузке (ходьба на 500 м, подъем на 2-3 этаж), переферических отеков при осмотре не выявлено. Получены следующие результаты дополнительных методов исследования.
На ЭКГ от 27.02.02: Параксизмальная желудочковая тахикардия. На ЭКГ от 30.02.02: левограмма, ритм неправильный, желудочковая экстрасистолия, признаки ишемии правого желудочка и ПИКС.
При исследовании крови на липиды выявлено повышенное содержание β-липопротеидов крови, что является фактором риска развития атеросклероза коронарных артерий.
Изменения в показаниях ЭКГ, результаты биохимического исследования крови свидетельствуют о приступе мерцательной аритмии, ИБС, ПИКС переднебоковой стенки миокарда.
Ежедневное маниторирование артериального давления выявило стойкое повышение АД (100/140 мм рт. ст.), что говорит об артериальной гипертензии.
На основании вышеперечисленного можно поставить окончательный диагноз: ИБС, ПИКС (от 2000), стенокардия напряжения, ФК III, параксизмальная аритмия, НК I, артериальная гипертензия.
1. Режим свободный
2. Диета № 10
3. Медикаментозное лечение
4. Лечебная физкультура
Диета подразумевает снижение потребления жиров, особенно животного происхождения (бараний, говяжий), умеренное потребление поваренной соли. Рекомендуется увеличить употребление в пищу продуктов, содержащих полиненасыщенные жирные кислоты (растительные масла, морские продукты), метионин (творог), калий (сухофрукты). Мясо употреблять в отваренном виде. Рекомендуется чередовать диеты с разгрузочными днями.
Лекарственные средства:
· Нитратросодержащие препараты: Нитроглицерин, нитросорбид, тринитролонг и др. Являются донаторами оксида азота, который способствует расширению коронарных артерий и периферических сосудов.
Rp.: Trinintrolongi 0,01
Dtd N 50 in tabulettis
S. по 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Nitroglycerini 0,0005
Dtd N 20 in tabulettis
S. по 1-2 таблетке под язык при болях в сердце
· Блокаторы β-адренорецепторов: Атенолол, метапролол, оксипренолол, пиндолол и др. Уменьшают потребность миокарда в кислороде путем подавления симпатической активности.
Rp.: Talinololi 0,1
Dtd N 30 in tabulettis
S. по 1 таблетке 3 раза в день
Rp.: Pindololi 0,005
Dtd N 40 in tabulettis
S. по 1 таблетке 4 раза в день
· Антагонисты кальция: Верапамил, адалат, кардезим. Снижают поступления кальция в гладкомышечные клетки стенки сосуда, т.о. снижают тонус коронарных артерий и периферических сосудов.
Rp.: Verapamili 0,04
Dtd N 50 in tabulettis
S. по 1 таблетке 4 раза в день
· Рибоксин: Оказывает положительное влияние на обменные процессы в миокарде, улучшает коронарный кровоток.
Rp.: Riboxini 0,2
Dtd N 50 in tabulettis
S. по 1 таблетке 3 раза в день
· Кокарбоксилаза: Кофермент, оказывает положительное влияние на трофику миокарда.
Rp.: Sol. Cocarboxylasi 5 ml
Dtd N 5 in ampulis
S. внутримышечно, по 5 мл 1 раз в день
· Клофибрат: Снижает уровень холестерина и β-липопротеидов в крови.
Использованная литература
1. Машковский М.Д. Лекарственные средства, часть 1 и 2. Москва, «Медицина», 1999 г.
2. Минкин Р.Б., Павлов Ю.Д. «Электрокардиография и фонокардиография». М. «Медицина», 1984 г.
3. Алмазов В.А., Чирейкин Л.В. «Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы» Ленинград, «Медицина», 1985 г.
4. Кукес В.Г. «Пропедевтика внутренних болезней», М. «Медицина», 1982 г.
5. Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. “Внутренние болезни” в двух томах. Москва, ГЭОТАР-МЕД, 2001 г.