Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Минский ордена Трудового Красного Знамени Государственный Медицинский Институт
1-ая кафедра Хирургических болезней
(зав. кафедрой - проф. С.И.Леонович)
Клинический диагноз:
Язвенная болезнь 12-перстной кишки, стадия обострения. Множественные язвы 12-перстной кишки, осложненные пенетрацией в головку поджелудочной железы
Минск 1999
Паспортная часть
Возраст: 37 лет
Пол: мужской
Образование: среднее специальное
Профессия: каменщик
Место работы: ЗАО ПСКТ "Промстрой"
Постоянное место жительства: г. Минск
Семейное положение: женат
Дата поступления в хирургический стационар: 10 марта 1999 г.
Диагноз при направлении: Язвенная болезнь 12-перстной кишки
Клинический диагноз: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, стадия обострения. Множественные язвы 12-перстной кишки, осложненные пенетрацией в головку поджелудочной железы.
Субъективное исследование
Жалобы больного
Больной жалуется на: боли натощак в эпигастральной области, изжогу, тошноту, рвоту на высоте болей.
История настоящего заболевания
Впервые заболел 7 лет назад, когда появились боли в эпигастральной области. Обращался за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где лечился консервативно по поводу язвы 12-перстной кишки. За истекшие 7 лет отмечает неоднократные обострения в весенне-осенний период, 4 раза проходил курс консервативного лечения в условиях стационара.
Настоящее ухудшение - в течение последнего месяца.
Направлен в 10 ГКБ для оперативного лечения язвенной болезни 12-перстной кишки.
История жизни больного
Яковец В.В. родился в 1961 г. в г.п. Крупки, здоровым, доношенным ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставал. В 1979 г. закончил ПТУ по профессии каменщик. В 1979-1981 гг. проходил службу в рядах Вооруженных Сил СССР. С 1981 г. живет в г. Минске, работает по профессии. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Аллергический и наследственный анамнезы не отягощены. Туберкулез, венерические заболевания и болезнь Боткина отрицает. Гемотрансфузий не было.
Выводы из анамнеза
Из анамнеза можно судить о хроническом поражении органов пищеварения со склонностью к ухудшению состояния. Лечился консервативно, что приводило к временному улучшению состояния. К субъективным синдромам заболевания относятся боли натощак в эпигастральной области, диспептические расстройства, сезонность и периодичность обострений.
Объективное исследование
Общий статус
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее. Сознание ясное. Выражение лица осмысленное. Положение активное. Рост 178 см. Масса 82 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропорциональное. Температура тела 36,8оС.
Обследование больного по системам, областям и органам
Кожные покровы без изменений, физиологической окраски. Тургор и эластичность кожи удовлетворительные. Оволосение по мужскому типу. Ногти округлой формы, имеют розовый цвет, без трофических изменений. Подкожно-жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно.
Слизистая ротовой полости розовая, влажная, блестящая, гиперсаливации нет. Конъюнктива чистая, блестящая, влажная. Задняя стенка глотки слегка гиперемирована, болей в горле и налетов нет.
Кости черепа, грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей не имеют видимых деформаций, безболезненны при пальпации, очагов размягчения в костях не найдено. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними нормальной температуры и влажности. Активные движения в суставах пальцев рук и ног болезненны. Движения в суставах в полном объеме.
Пальпация отдельных мышечных групп безболезненна. Сила мышц достаточная, тонус нормальный. Активные движения не затруднены.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются
Щитовидная железа не увеличена.
Носовые ходы свободны, отделяемого из носа нет. При осмотре деформаций грудной клетки нет. Пальпаторно эластичность грудной клетки сохранена, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.
Частота дыхания - 18 дыхательных движений в минуту. Дыхание смешанного типа.
При перкуссии границы легких определяются на обычном уровне, высота стояния верхушек легких спереди - 3.5 см от ключицы справа и слева. Поля Кренига справа - 6 см, слева - 6 см.
| Нижние границы легких: | справа | слева |
| парастернальная линия | 5 ребро | |
| срединноключичная линия | 6 межреберье | |
| переднеподмышечная линия | 7 межреберье | |
| среднеподмышечная линия | 8 межреберье | 8 межреберье |
| заднеподмышечная линия | 9 межреберье | 9 межреберье |
| лопаточная линия | 10 межреберье | 10 межреберье |
| позвоночная линия | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких определяется легочной звук. Аускультативная картина: дыхание над всей поверхностью легких везикулярное. Бронхофония сохранена. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не прослушивается.
При осмотре "сердечный горб" не определяется. Пульсации сосудов не видно. Пальпаторно верхушечный толчок определяется на 1 см кнутри от срединноключичной линии в 5 межреберье слева. На основании сердца пульсация сосудов пальпаторно не определяется.
Границы тупости сердца:
| слева | сверху | справа | |
| относительной | на 1 см кнутри от срединноключичной линии слева | 3 межреберье слева | на 1 см кнаружи от правого края грудины |
| абсолютной | 4 межреберье слева | по левому краю грудны |
Тоны сердца ясные, ритмичные. АД – 130/70 мм рт.ст. Пульс 75 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет.
При глубокой пальпации живота:
- сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
- слепая кишка - пальпируется в виде тяжа диаметром 2,5 см, безболезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащая;
- поперечная ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 3 см, болезненная, смещаемая; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; урчащая;
- восходящая и нисходящая ободочные кишки - пальпируются в виде цилиндра диаметром 2,5 см, болезненные, смещаемые; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; неурчащие;
- большая кривизна желудка - пальпируется в виде валика на 3 см выше пупка, болезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная; ощущение соскальзывания с порожка.
Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна.
Верхняя граница печени совпадает с нижней границей правого легкого, нижняя проходит по правой реберной дуге. Симптомы Мерфи и Ортнера-Грекова отрицательные. Пальпаторно нижний край печени эластичный, острый, безболезненный. Поверхность ровная, гладкая.
Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, перкуторно - не увеличена.
Симптомов раздражения брюшины нет. Стул не регулярный, оформленный.
Мочеполовая система
Жалоб на боли в поясничной области и по ходу мочеполового тракта больная не предъявляет. Почки не пальпируются. Пальпация средней и нижней мочеточниковых точек безболезненна. Мочевой пузырь пальпируется сразу над лобковым сочленением в виде округлого образования тугоэластической консистенции, безболезненного. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих стороне. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Диурез - 1,5 л в сутки.
Состояние больного удовлетворительное, настроение спокойное, поведение адекватное. В контакт вступает охотно, демонстрируя интерес к собеседнику и собственному заболеванию. Реально оценивает тяжесть собственного состояния. Подавленности, раздражительности не отмечено. Функция черепно-мозговых нервов сохранена. Сухожильно-периостальные и брюшные рефлексы средней живости. Патологических рефлексов и менингеальных знаков не выявлено.
Клиническое исследование специальными методами
Общий анализ крови от 11.03.1999
Hb - 122 г/л
Эритроциты - 4,7 х 1012/л
Гематокрит - 0,46
Лейкоциты - 4,8 х 109/л
Палочки - 11%
Сегменты - 77%
Лимфоциты - 7%
Моноциты - 2%
Эозинофилы - 5%
СОЭ - 56 мм/ч
от 14.03.1999
Hb -106 г/л
Эритроциты - 3,3 х 1012/л
Гематокрит - 0,31
Лейкоциты - 4,5 х 109/л
Сегменты - 70%
Эозинофилы - 1%
Лимфоциты - 10%
Моноциты -2%
СОЭ - 50 мм/ч
Общий анализ мочи от 11.03.1999
Цвет - соломенно-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1020
Белок - нет
Сахар - нет
Эпителий - нет
Лейкоциты - нет
Эритроциты - нет
от 14.03.1999
Цвет - соломенно-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1030
Белок - 0,12 г/л
Лейкоциты - 10-12 в поле зрения