Основной диагноз: ИБС: нарушение ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III стадия, II степень, риск IV. ХСН II А стадия, II класс.
Обоснование диагноза:
В пользу диагноза: Ишемическая болезнь сердца: нарушение ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий – свидетельствуют:
— жалобы больного на сильные приступообразные боли за грудиной, давящего, жгучего характера, не иррадиирущие, купирующиеся приемом лекарственных препаратов; головокружения, вплоть до обморочных состояний; одышку при физической нагрузке, купирующаяся в покое; слабость.
— анамнестические данные, указывающие на наличие приступов аритмии в анамнезе.
— данные ЭКГ: отсутствие зубцов Р перед каждым комплексом QRS; наличие вместо зубцов Р волн f различающихся по размеру, форме, продолжительности; нерегулярность ритма(разные по продолжительности интервалы R-R).
В пользу диагноза: Гипертоническая болезнь III стадия, III степень, риск IV — свидетельствуют:
— анамнестические данные: наличие гипертонической болезни у матери больного, 8 лет беспокоит повышенное артериальное давление(165/110), купирующиеся приемом Энапа;
— данные объективного исследования;
— данные инструментальных методов: ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка: наличие отклонения электрической оси влево, угол α = -30.
III стадия выставлена на основании:
— наличие гипертрофии левого желудочка (по данным ЭКГ).
III степень выставлена на основании:
— данных объективного исследования: артериальное давление 165/110 (при определении используется наибольшее значение).
Риск IV выставлен на основании:
— наличия ассоциированного заболевания: хроническая сердечная недостаточность.
В пользу диагноза Хроническая сердечная недостаточность II А стадии, II класс — свидетельствуют:
— жалобы больного на одышку, утомляемость, слабость;
— застой крови в большом и малом круге кровообращения;
— наличие фибрилляции предсердий, гипертонической болезни.
II А стадия выставлена на основании:
— нарушения гемодинамики ( застоя в большом и малом круге кровообращения);
— жалоб больного: одышка при физической нагрузке, быстрая утомляемость;
— данные ЭКГ: наличие экг-признаков гипертрофии левого желудочка.
II класс выставлен на основании:
— жалоб больного: легкое ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но обычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боль.
VI. ПАТОГЕНЕЗ СИМПТОМОВ
1. В основе возникновения одышки лежит изменение газового состава крови, гипоксемия, а также снижение растяжимости легких, связанное с застоем крови и интерстициальным отеком и требующее усиления работы дыхательной мускулатуры.
2. Повышенное АД возникает вследствие при спазме периферических сосудов или недостаточном расширении артериол на фоне увеличения сердечного выброса.
3. Головные боли возникают за счет сужения сосудов головного мозга.
4. Быстрая утомляемость возникает вследствие недостаточного снабжения кислородом скелетных мышц.
VII. ЛЕЧЕНИЕ
Основные цели лечения при фибрилляции предсердий следующие:
· Восстановление синусового ритма;
· Профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий;
· Контроль ЧСС
· Профилактика тромбоэмболических осложнений.
1)Восстановление синусового ритма. После восстановления исчезают клинические проявления, улучшается гемодинамика, уменьшается риск осложнений (сердечная недостаточность , тромбоэмболии).
Для восстановления синусового ритма сердца в первые 2 сут применяют антиаритмические ЛС классов IА, IС, III. При наличии ИБС, снижении фракции выброса левого желудочка, сердечной недостаточности, нарушениях проводимости антиаритмические ЛС IС класса противопоказаны. Следовательно в данной ситуации препарат выбора – амиодарон, вводимый в дозе 15 мг/кг в/в болюсно.
Rp.: Sol.Amiodaroni 5% - 3,0
D.t.d. №7 in amp.
S. Вводить в/в.
2) Профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий. Рекомендуется ораничить употребление кофе, крепкого чая, исключить прием алкоголя и курение. Комбинированное применение амиодарона и метопролола сукцината при АГ позволяет снизить дозы применяемых ААП и способствует не только более эффективному контролю уровня АД, но и предупреждению пароксизмов ФП у 71% пациентов.
Rp.: Tab. Amiodaroni 200мг
D.t.d № 30
S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.
Rp.: Tab. Metoprololi 0,1 г
D.t.d № 30
S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.
3)Контроль ЧСС (урежение ритма сердца при тахисистолии).У больных с гипертонической болезнью для урежения ритма сердца возможно применение клофелина, имеющего антиадренергические свойства.
Rp.: Tab. Clophelini 0,075
D.t.d № 30
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
4)Профилактика тромбоэмболических осложнений пациентам с высоким риском возникновения тромбоэмболических осложнений(старше 65 лет, снижение сократительной функции левого желудочка, артериальная гипертензия). Назначение непрямых антикоагулянтов больным с хронической сердечной недостаточностью рекомендовано при наличии фибрилляции предсердий, следовательно:
Rp.: Tab. Warfarini 2,5мг
D.t.d. № 30
S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.
5) Ингибиторы АПФ вызывают гемодинамическую разгрузку миокарда вследствие расширения сосудов, увеличения диуреза, уменьшения давления наполнения левого и правого желудочков.
При приеме ингибиторов нужно избегать сочетанного применения НПВС.
Rp.: Tab. Enalaprili 0,01
D.t.d№ 20
S. По ½ таблетки 2 раза в сутки.
6) Назначение диеты: стол №10.
IX. ЭПИКРИЗ
_____, 40 лет был госпитализирован в 15 городскую больницу 2.05.2010 года с диагнозом: ИБС: нарушение ритма по типу пароксизмальной формы фибрилляции предсердий. ГБ III стадия, II степень, риск IV. ХСН II А стадия, II класс. Диагноз подтвержден анамнестическими данными, жалобами больного, объективными и инструментальными исследованиями.
Лечение – режим общий, диета №10,
1. Rp.: Sol.Amiodaroni 5% - 3,0
D.t.d. №7 inamp.
S. Вводить в/в.
2. Rp.: Tab. Amiodaroni 200мг
D.t.d № 30
S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.
Rp.: Tab. Metoprololi 0,1 г
D.t.d № 30
S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.
3. Rp.: Tab. Clophelini 0,075
D.t.d № 30
S. По 1 таблетке 3 раза в день.
4. Rp.: Tab. Warfarini 2,5мг
D.t.d. № 30
S. По 1 таблетке 1 раз в сутки.
5. Rp.: Tab. Enalaprili 0,01
D.t.d№ 20
S. По ½ таблетки 2 раза в сутки.
Состояние больного стабильное, без отрицательной динамики. Жалоб у больного нет. АД – 140/80 мм рт.ст., пульс 88 ударов в минуту, ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ритмичные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Диурез и стул в норме. Прогноз для жизни благоприятный.