Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (стр. 1 из 2)

Кировская государственная медицинская академия

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой д.м.н. проф. Немцов Б.Ф.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больного, 24 лет

Куратор Шаклеин Д.Л.

Студент гр Л-513

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Фамилия, Имя, Отчество

2. 24 года

3. г. Киров

4. Прессовщик (завод ОЦМ)

5. Дата поступления: 5.09.2003

Диагноз При поступлении: Язвенная болезнь ДПК, стадия обострения

Клинический:

а) Язвенная болезнь ДПК, легкой степени тяжести, стадия обострения

ЖАЛОБЫ

1. Основные: тянущие боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи, продолжительностью около 20 мин., голодные боли по утрам, изжога.

2. Сопутствующие: общая слабость, недомогание, апатия

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 5 февраля.2003, когда возникли боли в эпигастральной области через 1-1,5 часа после приема пищи, изжога. Обратился в больницу, была проведена ФГДС (язва луковицы ДПК), был госпитализирован. Было проведено лечение (метронидозол, кларитромицин, омепрозол), после проведенного лечения отмечает улучшение (исчезли боли, изжога стала беспокоить значительно реже). Настоящее ухудшение 22 августа (после приема значительного количества алкоголя), появились тянущие боли в эпигастральной области, возникающие через 1-1,5 часа после приема пищи, продолжительностью около 20 мин., голодные боли по утрам, изжога, общая слабость, недомогание, апатия . Ничем не лечился, обратился в больницу, был госпитализирован.

ANAMNESIS VITAE

- родился и вырос в кировской области

- рос и развивался согласно возрасту

- курит 6 лет по 0,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет

- питание регулярное, хорошее

- операций, гемотрансфузий, травм не было.

- туберкулез, гепатит, ревматизм, венерические заболевания отрицает.

- лекарственной непереносимости не отмечает.

- аллергологический анамнез спокоен.

ОБЩИЙ ОСМОТР

· Общее состояние удовлетворительное.

· Сознание ясное.

· Положение больного – активное.

· Конституция – гиперстеник.

· Телосложение правильное.

· Выражение лица спокойное.

· ИМТ=65/(1,77*1,77)=20,74 (норма)

· Голова и шея без особенностей.

· Кожные покровы физиологической окраски, кожа эластичная, пигментаций и депигментаций, сыпей, эрозий, язвочек, геморрагий, телеангиоэктазий, наружных опухолей нет, на нижних конечностях расширена венозная сеть.

· Видимые слизистые (глаз, носа, губ): цвет – физиологический.

· Подкожная клетчатка: подкожно - жировой слой развит умеренно.

· Пастозности и отеков нет.

· Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и задние), надключичные, подключичные, субпекторальные, подмышечные не пальпируются.

· Костно-мышечная система: степень развития мускулатуры – нормальная; тонус мышц в норме; болезненность при ощупывании отсутствует; пропорциональное соотношение частей скелета, деформации костей нет; болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует.

· Суставы нормальной конфигурации; припухлости, гиперемии, изменения местной температуры, болезненности кожных покровов над суставами нет; шумов при движении нет; объем движения суставов – полный; искривление позвоночника физиологическое, подвижность в грудном, шейном и поясничном отделах – в норме, болезненности при движении нет.

ИССЛЕДОВАНИЕ ШЕИ

При осмотре и пальпации шея правильной формы, симметричная, умеренная пульсация наружной сонной артерии, патологических пульсаций не выявлено, лимфатические узлы не пальпируются, пальпируется увеличенная щитовидная железа, с окружающими тканями не спаяна, эластичная, однородная, поверхность гладкая.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО СИСТЕМАМ

Система дыхания:

Верхние дыхательные пути без особенностей. Дыхание через нос не затруднено. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Охриплости голоса нет.

Осмотр грудной клетки:

Статический осмотр грудной клетки.

Форма грудной клетки - гиперстеническая, правая и левая половины симметричны. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Эпигастральный угол >90°. Выбуханий и западений межреберных промежутков нет. Направление ребер ближе к горизонтальному. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке, расположены симметрично, контуры их видны. Угол грудины не выражен. Боковой размер преобладает над переднезадним. Брюшной отдел преобладает над грудным.

Динамический осмотр грудной клетки.

Тип дыхания – грудной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД 21 дыхательных движений в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Выбуханий и западений межреберных промежутков при дыхании нет. Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка эластична. При пальпации болезненности нет. Голосовое дрожание во все отделы легких проводится равномерно. Шум трения плевры и шум плеска на ощупь не определяются.

Перкуссия:

Сравнительная

Над всей поверхностью легких ясный легочный звук.

Топографическая:

Высота стояния верхушки легкого:

· Спереди – на 3 см выше ключицы

· Сзади – на уровне остистого отростка VI шейного позвонка

· Ширина полей Кренинга – 5 см.

Нижние границы легких:

Таблица.

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
Окологрудинная	V межреберье	—
Среднеключичная	VI ребро	—
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижних краев легких:

ТопографическаяЛиния	Правое легкое			Левое легкое
	На вдохе	На выдохе	Суммарная	На вдохе	На выдохе	Суммарная
Среднеключичная	1,5	1,5	3
Средняя подмышечная	2,5	2,5	5	2,5	2,5	5
Лопаточная	2	2	4	2	2	4

Аускультация:

При аускультации над всей

поверхностью легких выслушивается

везикулярное дыхание.

Побочных дыхательных шумов нет.

Бронхофония не изменена.

Сердечнососудистая система:

Детальный осмотр области сердца и крупных сосудов:

Исследование артерий и шейных вен.

· Видимой пульсации височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей нет. Венный пульс отсутствует.

· Артериальный пульс на обеих лучевых артериях: симметричный, ритмичный, Пульс 65 уд./мин., симметричный, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения. Дефицита пульса нет. Пульс на тыльной стороне стопы определяется. Псевдокапиллярный пульс Квинке отсутствует.

· На сонных, бедренных артериях и яремной вене шумы не выслушиваются.

· АД = 130/85

Осмотр и пальпация области сердца

· Выпячивание области сердца («сердечный горб») отсутствует

· Видимой пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастрального пульса нет.

· Верхушечный толчок: положительный, локализация в V межреберье на 1 см. кнутри от среднеключичной линии, ограниченный, несмещаемый.

· Дрожания в области сердца нет.

· Болезненности при пальпации нет.

· Шума трения перикарда на ощупь нет.

Перкуссия:

Границы относительной сердечной тупости:

· правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье;

· левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье;

· верхняя – на уровне верхнего края III ребра на 1см кнаружи от левой грудиной линии;

· талия сердца – по левой парастернальной линии в III межреберье.

Границы сосудистого пучка:

· во II межреберье по правой парастернальной линии справа и по левому краю грудины – слева;

· ширина 6 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

· правая – по левому краю грудины в IV межреберье;

· левая – на 2 см кнутри от левой границы относительной тупости;

· верхняя – на уровне IV ребра на 1см левее от левой грудиной линии;

· конфигурация сердца – нормальная

· Поперечник относительной тупости равен 15 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца: ясные, ритмичные, ЧСС 65 уд/мин., соотношение тонов во всех точках сохранено, ритм правильный, двучленный.

Шумов нет.

Пищеварительная система

Осмотр полости рта

Видимые слизистые без особенностей, физиологической окраски. Язык влажный, обложен сероватым налетом. Миндалины без особенностей.

Детальный осмотр живота

При детальном осмотре живот симметричный, физиологической окраски, не вздут, видимые опухоли отсутствуют, расширения венозной сети нет, брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация

При поверхностной пальпации живот болезненный в эпигастрии, брюшная стенка не напряжена. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, симптом Менделя отрицательный, шума плеска нет.

Глубокая скользящая пальпация.

Невозможна из-за болезненности живота.

Аускультация:

Перистальтика осабленная, равномерная.

Перкуссия печени.

При перкуссии выявлены следующие ординаты по Курлову: 9 – 8 - 7.

Аускультация:

Перистальтика умеренная, равномерная. Желудок - определяется нижняя граница на 3 см выше пупка. Шум трения брюшины не выслушивается.