Слизистая оболочка губ, щёк, альвеолярных отростков, языка, подъязычной области не изменена. Язык без особенностей.
Верхняя челюсть не изменена.
Височно-нижнечелюстной сустав. Открывание рта в полном объёме.
Боковые движения нижней челюсти в полном объеме Мягкие ткани в области суставов не изменены.
Слюнные железы не изменены.
Осмотр невролога.
Шкала комы Глазго:
Открывание глаз (E, Eye response)
· Произвольное — 4 балла
· Как реакция на голос — 3 балла
· Как реакция на боль — 2 балла
· Отсутствует — 1 балл
· Больной ориентирован, быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов
· Больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла
· Словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла
· Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла
· Отсутствие речи — 1 балл
· Выполнение движений по команде — 6 баллов
· Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов
· Отдёргивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла
· Патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла
· Патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла
· Отсутствие движений — 1 балл
· 15 баллов — сознание ясное.
· 10—14 баллов — умеренное и глубокое оглушение.
· 9—10 баллов — сопор.
· 7—8 баллов — кома-1.
· 5—6 баллов — кома-2
· 3-4 балла — кома-3
Сознание ясное, память, внимание сохранены. Настроение ровное, спокойное. головные боли, связанные с травмой, всей головы, по характеру давящие, продолжительные. Не редки головокружения.
Общемозовые симптомы: головная боль, головокружение, тошнота, рвота.Нарушений сна нет.
Обонятельная система: на момент осмотра патологий не выявлено. Зрительная система: острота зрения в пределах нормы, поля зрения не изменены, зрительные галлюцинации не выявлены.
Глазодвигательная система: патологии не выявлено, реакция зрачков на свет содружественная, симметричная.
Чувствительность на лице не нарушена, функция жевательных мышц не нарушена, функция верхней и нижней лицевой мускулатуры не нарушена, наблюдается нарушение прикуса во фронтальной плоскости.
Слуховая и вестибулярная системы: при обследовании изменения слуха не выявлено, слуховые галлюцинации отсутствуют.
Двигательная и рефлекторная система: мышечная сила в нормальном тонусе. Объём пассивных движений сохранен, атрофии мышц не наблюдается. Сухожильные рефлексы не изменены. Коленный и подошвенный рефлексы не изменены. Патологические рефлексы на нижних конечностях не выявлены. Тремор отсутствует.
Вегетативная нервная система: нарушения терморегуляции не выявлено. Сегментарных трофических и вегетативных нарушений не наблюдается. Функция тазовых органов в норме.
Высшие корковые функции: афазии не обнаружено, хватательный рефлекс сохранен.
Психические расстройства: психических расстройств не обнаружено.
Заключение отоларинголога:
Походка шаткая, пробы на координацию выполняет не уверенно, слух сохранен, обоняние не изменено, вкус сохранен. Глотание и прохождение пищи свободное. Речь не затруднена. Слуховые галлюцинации отсутствуют.
Заключение нейроофтальмолога :
Окраска кожи и слизистых век бледно-розовая. Глазные яблоки без повреждений, склеры бледного цвета, движение глаз симметричное, в полном объеме. Форма зрачков правильная, реакция на свет прямая, содружественная.
Заключение челюстно-лицевого хирурга:
Отмечается болезненность в области нижней челюсти в центральном ее отделе, усиливающаяся при движении, болезненность при пальпации и перкуссии, отечность мягких тканей.Затруднение речи. нет.
Заключение нейрохирурга:
Состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, ритмичные.Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненныйво всех отделах при пальпации. Свободный газ, жидкость в брюшной полости не определяются. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Пассивные и активные движения в суставах конечностей, позвоночнике в полном объеме.. В лицевой области локальное ранение в проекции нижней челюсти в центре. Пальпация околораневых поверхностей болезненна.
Инструментальные методы исследования.
Компьютерная томография головного мозга
Исследование головного мозга выполнено по стандартной программе без внутривенного контрастирования. На серии КТ получено изображение суб- и супратенториальных отделов головного мозга. Срединные структуры не смещены. Желудочки не расширены, симметричны. Сильвиевы щели и конвекситальные борозды прослеживаются с обеих сторон, не расширены. Цистерны основания мозга прослеживаются, не расширены. Костно-травматических и деструктивных изменений не определяется ассиметрия костей мозгового черепа.
Заключение: КТ признаков очаговых изменений вещества головного мозга не выявлено.
Лучевая диагностика
На рентгенографических снимках лицевого черепа в передней и левой
боковой проекциях от 27.08.2010 г. Обнаружена линия перелома нижней челюсти, проходящая по средней линии в проекции центральных резцов со смещением отломков во фронтальной плоскости.
Лабораторные исследования.
Анализ крови общий. Дата: 27.08.2010 г
Эритроциты 4,28*1012. /л
Гемоглобин 140 г/л
СОЭ 6 мм
Лейкоциты 8,0 10*9/л
Нейтрофилы сегментоядерные 66 %
Нейтрофилы палочкоядерные 2%
Лимфоциты 23 %
Моноциты 8 %
Заключение: изменений нет
Анализ крови биохимический. Дата :27.08.2010
Глюкоза 5,4г/л
АЛАТ 16 МЕ/л
АСАТ 19 МЕ/л
Билирубин общий 6,0мкмоль/л
Мочевина 3,4ммоль/л
Белок общий 72г/л
Заключение: изменений нет.
Анализ мочи общий. Дата: 27.08.2010 г.
Цвет мочи соломенно--желтый
Прозрачность прозрачная
Относительная плотность 1.020
Белок отр.
Заключение: изменений нет.
Топический диагноз и его обоснование.:
У больного Яншина А.А. очаг поражения мягких тканей головы расположен в лобно-височной области справа, на это указывает повреждение мягких тканей и болезненность в этой области. Болезненность и деформация нижней челюсти в центральном отделе говорит о перелоие со смещением.
Обоснование диагноза и диагноз:
Жалобы пациента, объективное исследование и результаты параклинических тестов демонстрируют картину нарушения целостности нижней челюсти.
При изучении субъективной стороны проявлений болезни, пациент указывает на наличие производственной травмы с возникновением боли в центральной области нижней челюсти, которая усиливается при движении челюстей: при жевании, разговоре. Также предъявлены жалобы на припухлость лица в области поражения. Данная информация свидетельствует о травматическом повреждении челюстно-лицевой области неогнестрельного генеза.
Объективное исследование пациента выявило следующие отклонения от нормы, которые способствовали дальнейшему развитию диагностической гипотезы в пользу перелома нижней челюсти: Отёчность мягких тканей в центральной области нижней челюсти, петехиальные элементы в центральной части нижней челюсти, чрезмерная упругость кожи в области повреждения, усиление болезненности в области нижней челюсти при её пальпации положительный симптом осевой нагрузки в центральной области нижней челюсти перкуссия нижней челюсти по средней линии болезненна нарушение прикуса во фронтальной плоскости, при исследовании cavitas oris парадонтальные области центральных резцов нижней челюсти отёчны Для окончательного подтверждения факта перелома нижней челюсти и уточнения его локализации назначено рентгенологическое исследование, на котором визуализирована линия перелома нижней челюсти в области проекции центральных резцов.
Клинический диагноз
Острая механическая краниофациальная травма. Закрытая ЧМТ сотрясение головного мозга, ушиб мягких тканей головы, центральный перелом нижней челюсти со смещением
Дифференциальный диагноз
Своеобразная картина перелома нижней челюсти практически не оставляет места для предположения какой-либо другой нозологической единицы. Возможные диагностические ошибки в данном случае практически полностью предупреждены рентгенологическим исследованием лицевого черепа. Необходима дифференциация с патологическими переломами: в анамнезе, при объективном исследовании и параклиническом тестировании не обнаружены данные за патологию, в результате которой возможно снижение механической прочности челюсти (остеомиелит, кисты, опухоли).
1. Хирургическое лечение.
· Премедикация за 30 минут до операции
Обезболивание: Дикаин 1-2%, лидокаин 2% внутрикожно местно
Промедол 1% - 1 ml в/м
Димедрол 1% - 1 ml в/м
Атропин 0,1% - 1 ml в/м
· Ингаляционный наркоз смесью фторотана, закиси азота и кислорода назофарингеально
· Фиксацию отломков осуществляют проволочным швом.
Разрезом через кожу обнажают место перелома. Производят репозицию отломков в правильное положение. По сторонам от линии перелома просверливают парные отверстия, через которые проводят лигатуру, и концы ее связывают. В качестве шовного материала использована проволока из тантала. Рану послойно ушивают.
· Гемостатическая послеоперационная терапия:
Ингибиторы фибринолиза:
Кислота аминокапроновая 5% - 100 ml в/в капельно один раз в день.
Коагулянты:
Тромбин 125 ea- 10 ml местно, после операции.
2. Медикаментозная терапия:
Кавинтон 5% - 4 мл в/в капельно, предварительно развести в 200 мл
физ. раствора 2 раза в день
Феназепам по 0,0005 внутрь 2 раза в день
Анальгин 50% - 2 мл в/м 2 раза в день
Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений:
Парацетамол по 0,5 внутрь 2-3 раза в день
Ортофен 2,5%-3 ml в/м 1-2 раза в день.
Рекомендации: тщательный уход за полостью рта для предупреждения осложнений, переход на диету с повышенным содержанием кальция, фосфора и белка для стимуляции кальцификации мозоли, здоровый образ жизни.
Литература
Хирургическая стоматология. Под ред. В.А.~Дунаевского. --- М.:Медицина, 1979
Островерхов~Г.Е., Бомаш~Ю.М., Лубоцкий~Д.Н. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. --- Курск: АП ``Курск'', 1995.
Бажанов~Н.Н. Стоматология: Учебник, 4-е изд.,перераб. и доп. ---М.: Медицина, 1990.
Струков~А.И., Серов~В.В. Патологическая анатомия: Учебник. --- М.:Медицина, 1993
Тетенев~Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней (клинические лекции). --- Томск: Изд-во Том. ун-та, 1995.
Справочник практического врача / Под ред. А.И.~Воробь "ева --- М.:Медицина, 1992. --- В 2 томах. Т. 1.
Машковский~М.Д. Лекарственные средства. В двух частях. Ч. 1. --- М.: Медицина, 1993.