Была предложена клиническая классификация [ Levy S, Novella P, Ricard PL. J Cardiovasc Electrophysiol. 1995; 6: 69-74. ] в целях охватить значительное число клинических аспектов ПФФП.
Группа 1- включает первый приступ как спонтанно завершившийся, так и потребовавший фармакологической или электрической кардиоверсии.
Группа 2 – повторные приступы МА у нелеченных пациентов; включает 3 подгруппы:
- бессимптомные приступы, выявляемые случайно при ЭКГ-исследовании или суточном мониторировании сердечного ритма;
- редкие, возникающие не чаще 1 раза в 3 мес;
- частые – более 1 приступа каждые 3 мес.
Группа 3- включает повторные приступы МА у пациентов, развивающиеся несмотря на прием антиаритмических препаратов с целью предотвращения приступов (в частности, блокаторов Na- и К-каналов); состоит из трех подгрупп: - бессимптомная, - в среднем менее 3 приступов за 3 мес, - в среднем более 3 приступов за 3 мес.
Комментарии по поводу классификации ФП по длительности
1. В случае первой регистрации аритмии, ее обозначают как впервые возникшую, хотя нельзя исключать предшествующие бессимптомные эпизоды. При двух и более эпизодах ФП аритмия квалифицируется как рецидивирующая. Впервые возникшая и рецидивирующая формы дополнительно описываются как пароксизмальная или персистирующая.
2. При пароксизмальной форме происходит спонтанное восстановление синусовогоритма обычно в период до 7 дней (включительно). До 60–70% синусовый ритмвосстанавливается спонтанно в течение 24–48 часов.
3. Если для купирования аритмии требуется медикаментозная или электрическая
кардиоверсия, или она сохраняется более 7 суток, ФП называют персистирующей.
4. Выделяют также длительную (longstanding) персистирующую ФП, сохраняющуюсяболее 1 года в связи с возможностью устранения аритмии с помощью инвазивноголечения (HRS/EHRA/ECAS,2007).
5. Если у пациента встречаются как пароксизмальные, так и персистирующие эпизодыФП, то в диагноз вносится та форма, которая проявляется у больного чаще.
6. Постоянная ФП сохраняется длительное время при отсутствии эффекта
кардиоверсии или при решении не восстанавливать синусовый ритм.
Примеры формулировки диагноза
1. Идиоматическая впервые возникшая пароксизмальная фибрилляция предсердий, тахисистолическая (или норма- или брадисистолическая) форма.
2. ИБС: стабильная стенокардия II ФК, ПИКС (2007), синдром слабости синусового узла(тахи-брадикардии): отказ синусового узла с приступами МАС, рецидивирующаяперсистирующая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма.
3. Гипертоническая болезнь II стадии. Артериальная гипертония II степени, риск 4.
Персистирующая фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Дислипидемия.ХСН IIА. II ФК (NYHA).
4. Хроническая ревматическая болезнь сердца: тяжелый стеноз митрального клапана, постоянная фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. ХСН III ФК, IIБ ст.7.Диагностическое обследование ( минимальное ) пациента с ПФФП
1. Анамнез и физикальное исследование
1.1 Выявление присутствия и типа симптоматики
1.2 Определение клинического типа ФП: пароксизмальная, хроническая или недавно возникшая
1.3 Определение времени первого приступа
1.4 Определение частоты, длительности, провоцирующих факторов, типа купирования аритмии
1.5 Выявление заболевания сердца и других возможных причин ФП
2. Электрокардиограмма (ЭКГ)
2.1 Гипертрофия левого желудочка
2.2 Длительность и форма Р-зубца при синусовом ритме
2.3 Выявление изменений реполяризации, блокад, признаков перенесенного инфаркта миокарда и других аномалий
2.4 Наличие синдромов преждевременного возбуждения желудочков, слабости синусового узла, ранней реполяризации и длинного интервала QT
3. Эхокардиография (ЭхоКГ)
3.1 Выявление патологии сердца
3.2 Размеры левого предсердия и других камер сердца
3.3 Состояние клапанного аппарата сердца, оценка степени регургитации
3.4 Степень гипертрофии левого желудочка
3.5 Оценка показателей сократительной функции левого желудочка
3.6 Изучение состояния перикарда
3.7 Диагностика внутриполостных тромбов (возможна только при чреспищеводной ЭхоКГ).
4. Определение функции щитовидной железы
5. Эффективность и переносимость ААП при ФП в прошлом по данным анамнеза.
6. Медикаментозная терапия ПФФП. В начале лечения ПФФП надо иметь в виду, что впервые в жизни возникший пароксизм должен быть купириван в стационаре, так как не известно его влияние на ЦГД. При частых рецидивах, спонтанно купирущихся, не изменяющих ЦГД и общее состояние пациента – нет смысла купировать каждый приступ - надо заниматься профилактикой. Бороться за восстановление синусового ритма любой ценой уже нецелесообразно при выраженной кардиомегалии, нарушениях АВ проводимости с редким ритмом желудочковых сокращений. У больных СССУ, в связи высоким риском остановки синусового узла под влиянием антиаритмических средств, предполагается установка ИВР.
До назначения ААП следует устранить обратимые сердечнососудистые и не сердечнососудистые факторы, способствующие возникновению ФП. В целом, когда лечение одним препаратом оказалось безуспешным, можно попробовать комбинацию антиаритмических лекарственных средств. Пригодные комбинации включают бета-блокатор, соталол или амиодарон плюс агент класса IС.
Применение ААП может сопровождаться возникновением различного рода проаритмий и блокад сердца. Поэтому хотя проаритмия редко возникает у больных с нормальной функцией желудочков сердца и нормальных исходных интервалах QT, не имеющих выраженной брадикардии, в большинстве случаев медикаментозное лечение ФП следует начинать в стационаре. Это особенно касается фармакологической кардиоверсии.
При использовании препаратов, удлиняющих интервал QT, необходимо наблюдение в стационаре в течение 24-48 ч после кардиоверсии для оценки влияния лечения на ЧСС (степени ее уменьшения) и своевременного вмешательства в случае возникновения желудочковой тахикардии типа “пируэт”.
В связи с опасностью возникновения быстрого проведения через атриовентрикулярный узел или атриовентрикулярного проведения 1:1 при появлении трепетания предсердий, до начала лечения антиаритмиками класса I следует назначить бетаблокатор или урежающий ритм антагонист кальция.
Классификация антиаритмических препаратов
(VaughanWilliamsE.M.)
Класс I.
Препараты, угнетающие проведение, опосредованное через быстрые натриевые каналы.
Класс II. Бета-адреноблокаторы
Класс IIIПрепараты, удлиняющие реполяризацию.
Класс IVАнтагонисты кальция.
Некоторых ААП на нафармацевтическом рынке нет и, возможно, не будет в ближайшее время, хотя у этих антиаритмиков очень высокий уровень доказательств при купировании ФП. Поэтому здесь говорится о дозах и способах применения только техлекарственных средств, которые имеются в арсенале врачей скорой помощи или лечебно-профилактических учреждениях.Для купирования ФП традиционно используются ААП 1 группы по классификации E.M.VaughanWilliams / 84 /. Эффективность ритмилена, хинидина, новокаинамида примерно одинакова. Использование этих препаратов нежелательно при исходных нарушениях проводимости и на фоне СССУ. Ваголитическое действие препаратов 1 гр. может привести к возникновению трепетания предсердий с коэффициентом проведения 1:1, желудочковой тахикардии типа,, пируэт,,. Их кардиодепрессивное действие необходимо учитывать у больных с нарушением сократительной функции миокарда, при ОИМ. Данные препараты отменяют при уширении QRSболее чем на 50 %, или удлинении инт. QTболее чем на 25 %. Хинидин В прошлом эталонный препарат 1 гр. А.Современная пролонгированная форма выпуска - кинидин-дурулес.Часто применяется схема назначения 1400 мг в сутки, по 200 мг с интервалом 2 часа. Предварительно дается пробная доза 100 мг. Некоторые авторы получали восстановление синусового ритма у 95 % больных. В большинстве случаев купирование ФП происходит в первые сутки лечения. Ранее применялась доза 2400 мг/с. При мониторировании может наблюдаться,, переходный ритм,, - эпизоды трепетания предсердий, узловой ритм, ритм коронарного синуса. В этом случае хинидин не отменяют. ФП переходит в синусовый ритм с ЧСС 60-80 в 1 мин.Брадикардия может быть первым признаком СССУ. Побочные эффекты- тошнота, рвота, понос, падение АД /,,хинидиновые,, обмороки /. У пожилых больных, также имеющих ХСН - из-за снижения клиренса хинидина - требуется снижение суточной дозы на 25%. Способность препарата удлиннять инт. QTможет привести к появлению ранней желудочковой экстрасистолии, повышению риска ПЖТ типа,, пируэт. Этот тип аритмии может привести к летальному исходу. Неотложная помощь-
введение раствора 25 % сульфата магния 2-4 гр. за 1-2 мин.. Либо наружная
ЭКС до элиминации хинидина. Для урежения ЧСС хинидин сочетают с изоптином или с БАБ. При сочетании хинидина с сердечными гликозидами возрастает риск гликозидной интоксикации, особенно у пожилых больных. Фенобарбитал понижает активность хинидина. Новокаинами. Часто применяется в/венно для купирования неосложненной ФП, незаменим для скорой помощи. Обычно вводится до 10,0 мл / 1гр / НА каждые 20 мин,но не более2,5 гр. с постоянным контролем АД, ЧСС и ЭКГ. Предварительное введение 10 мг реланиума потенцирует действие НА /Зайцев ОГ, 1988/. В момент восстановления синусового ритма введение препарата прекращается. В связи с возможностью снижения АД он вводится в горизонтальном положении больного, при заготовленном шприце с 0,1 мг фенилэфрина ( мезатона ).
К побочным эффектам относятся:
а/ аритмогенное действие - желудочковые нарушения ритма вследствие удлинения интервала QT ( на ЭКГ можно видеть постепенное прогрессирующее расширение комплекса QRS, а затем возникновение трепетания и мерцания желудочков). б/ замедление атривентрикулярной проводимости, внутрижелудочковой проводимости (возникают чаще в поврежденном миокарде, проявляются на ЭКГ уширением желудочковых комплексов и блокадами ножек пучка Гиса);