Восстановление синусового ритма через 4-6 часов.
Пароксизмальная ФП > 48 часов. Решение вопроса о восстановлении синусового ритма после ЧП ЭхоКГ. Подготовка в плановой кардиоверсии. По результатам плацебо-контролируемых исследований пропафенон при внутривенном введении восстанавливает синусовый ритм в течение нескольких часов приблизительно у 81% пациентов ( Nacarelli GV, Dorian P, Hohnloser SH. et al. ) В стационаре вводится в/венно капельно в дозе 1-2 мг / на кг массы тела в 5% растворе глюкозы в течение 30-60 мин. Предварительно больному необходимо
принять БАБ или недигидроперидиновый АК для предотвращения быстрого проведения через АВ-соединение,появления трепетания предсердий с высокой частотой ритма желудочков. Класс 11 ААП. БАБ обладают довольно умеренной антиаритмической активностью.Так, эффективность обзидана составляет до 8 % / И.П. Замотаев, 1985г. / Чаще происходит замедление числа желудочковых сокращений за счет угнетения АВ-проводимости, что и используют на практике.
Небиволол обладает выраженными антиаритмическими свойствами и повышает порог фибрилляции желудочков. Антиаритмическое действие обусловлено подавлением автоматизма сердца (в том числе в патологическом очаге) и замедлением А–В–проводимости. Класс 111. Амиодарон известен уже более 20 лет. Доминирующим электрофизиологическим эффектом, определяющим его принадлежность к III классу, является увеличение длительности потенциала действия за счет замедления реполяризации, что достигается блокадой калиевых каналов во 2-ю и 3-ю фазы трансмембранного потенциала действия / Salerno DM./. Амиодарон демонстрирует умеренно выраженные свойства блокатора натриевых каналов, т.е. эффекты I класса. Препарата обладает неселективной a-b-блокирующей активностью, причем этот эффект в значительной степени опосредован влиянием на синтез гормонов щитовидной железы. Наряду с этим амиодарон обладает и a-блокирующей активностью. Поскольку кальциевые каналы очень чувствительны к симпатическим влияниям на сердце, через а-блокирующие эффекты препараты реализуют свое кальций-блокирующее или верапамилподобное действие, которое у амиодарона реализуется напрямую. Как б-блокатор препарат угнетает 4-ю фазу трансмембранного потенциала действия (фазу спонтанной диастолической деполяризации), что приводит к снижению частоты синусового ритма. На ЭКГ эффекты препарата проявляются удлинением интервала P–Q при отсутствии изменений со стороны комплекса QRS и, что самое главное, существенным удлинением интервала Q–T. Последнее, с одной стороны, служит показателем насыщения препаратам, с другой стороны, в определенной степени является мерилом безопасности его применения. Таково многообразие электрофизиологических эффектов амиодарона. Применение амиодарона считается обоснованной тактикой фармакологической кардиоверсии Ф - уровень доказательности А. Выгодно отличается от большинства других ААП возможностью применения у больных синдромом ВПВ и при ХСН за исключением кардиомегалии. Амиодарон является препаратом выбора при лечении ФП у больных, имеющих органическое поражение сердца / Сметнев А.С 1990, ZipesD.P. 2000 / Схема введения внутривенно:
Вначале вводится в/венно в дозе 5-7 мг/на кг массы тела, в течение 30-60 мин. Затем повторяют введение 1,2- 1,8 г/сутки или назначают перорально в несколько приемов до достижения суммарной дозы 10 гр. Дальнейшая поддерживающая доза 200-400 г/сутки. Возможно кратковременное снижении АД - только при очень быстром в/в введении – за счет снижения ОПСС,что сопровождается некоторым учащением ЧСС и увеличением сердечного выброса.
Схема назначения амиодарона внутрь (для восстановления синусового ритма)
Внутрь (амбулаторно):
До 600-800 мг ( по 3 или 4 таблетки в день, в несколько приемов, до общей дозы 10 г ( длительность приема от 12 до 16 дней ). При удлинении QT интервала на 10-15% необходимо перейти на поддерживающую дозу.
Внутрь (в стационаре):
До 1,2-1,8 г (1200-1800 мг) в сутки в несколько приемов до общей дозы 10 г, а затем назначается поддерживающая доза.
Например: Если назначаете по 6 таблеток в сутки,то длительность приема может составлять 8 дней (без перерывов). Следить за интервалом QT. При удлинении интервала на 10-15% необходимо перейти к поддерживающей дозе.
Например, если назначили 9 таблеток в день, то длительность может быть 5-6 дней. При удлинении интервала на 10-15% необходимо перейти к поддерживающейдозе.
Анализ интервала QT
Формула Базетта:
QTc = QRR
Дисперсия интервала QT – это разница между Мах и Мin интервалом QT
Субанализ Роттердамского исследования свидетельствует,что увеличение QTd свыше 60 мс у пожилых людей является достоверным предиктором кардиальнойсмерти (1998).В стационаре возможны другие схемы: начальная доза 1,2- 1,8 г/сутки в несколькоприемов до суммарной дозы 10 гр. Затем поддерживающая доза 200-400 г/ сутки. Кардиоверсия обычно происходит в первые несколько дней лечения.
Амбулаторно назначается 600-800 г/ сутки до 10 гр. насыщения. Затем поддерживающая доза 200-400 г/ сутки. С увеличением длительности приступа действие амиодарона снижается. Важно, то что препарат эффективен при ФП, рефрактерной к лечению другими ААП / Шамов И.А.,89 /. Аритмогенный эффект меньше, чем у других ААП - примерно у 1-5 % больных. На ЭКГ возможно удлинение инт. QT, редко - появление желудочковых тахиаритмий, в том числе типа,, пируэт,,.
Взаимодействие амиодарона с другими лекарствами:
а/ БАБ,АКК- гипотензия, брадикардия,
б/ лидокаин- брадикардия,
в/ дизопирамид - риск новых аритмий,
г/ фентанил - гипотензия, брадикардия, уменьшение сердечного выброса,
д/ рифампицин - снижение концентрации кордарона. Дронедарон. Группа бензофуранов. Не содержит иода, не нарушает функцию щитовидной железы. Имеет метан-сульфонильную группу, которая снижает липофильность препарата в тканях печени и легких. Оказывет минимальное влияние на интервал QT, что минимизирует шанс проаритмий. На25% снижаетрецидивыФП(Toubout P., Brugada J.,Capucci A. Dronedarone for prevention of atrial fibrillation : A dose-ranging study.- EuropHeartL, 2003: 24: 481-1487). Класс 1У Верапамил у больных с ФП, в отсутствие дополнительных путей проведения, применяется для уменьшения ЧСС / класс рекомендаций 1 /.
Купирующий эффект, как правило, умеренный - до 20 % случаев ФП. Противопоказан
при синдроме WPW, т.к. в этой ситуации увеличивает частоту сокращений желудочков
до 300 в 1 мин., вплоть до фибрилляции желудочков.
Вводится в дозе 0,075-0,15 мг /на кг массы тела в течение 2 мин., начало действия
Фармакотерапия при впервые выявленной ФП.
Чаще всего при впервые выявленной ФП применяется следующая тактика:
1. Контроль ЧЖС по мере необходимости, чаще всего, с помощью -адреноблокаторов и/или дигоксина.
2. Антикоагулянты (варфарин) или дезагреганты (ацетилсалициловая кислота) для профилактики тромбоэмболических осложнений.
3. Обсуждение вопроса об антиаритмической терапии.
4. Обсуждение вопроса о целесообразности восстановления синусового ритма.
5. После восстановления синусового ритма на 1 месяц назначается ААП с целью
предупреждения рецидива ФП (длительная терапия не требуется) и антикоагулянт или дезагрегант.
Противопоказания к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе:
•Длительность ФП более двух суток.
•Доказанная дилатация левого предсердия (передне-задний размер 4,5 см по ЭхоКГ).
•Наличие тромбов в предсердиях или тромбоэмболические осложнений в анамнезе.
•Развитие пароксизма на фоне острого коронарного синдрома (при наличии стабильной гемодинамики).
•Развитие пароксизма на фоне выраженных электролитных нарушений.
•Декомпенсация тиреотоксикоза.
Показания для госпитализации.
а/ впервые зарегистрированная ФП.
б/ затянувшийся пароксизм,
в/отсутствие эффекта от медикаментозной терапии,
г/ пароксизм с высокой частотой желудочковых сокращений и развитием осложнений аритмии,
д/ частые рецидивы ФП (для подбора антиаритмической терапии).. Больным ПФФП свыше 48 часов при хорошей переносимости,без нарушения ЦГД на три недели назначается варфарин. Раз в неделю контролируется МНО, в диапазоне 2,0-3,0. Иногда титрование препарата занимает длительное время. Больному необходимо соблюдать специальную диету. Следует учитывать, что по при значениях МНО меньше 2 эффективность профилактики ишемического инсульта снижается. С помощью БАБ контролируется ЧСС. После отрицательного ответа чрезпищеводного ЭХОКГ исследования ушка ЛП назначается пероральная кардиоверсия.
Рекомендации по фармакологической или электрической кардиоверсии ФП (ACC/AHA/ESC )
Класс I
1. Немедленно выполнить электрическую кардиоверсию у пациентов с пароксизмальной ФП и частым желудочковым ритмом, тем, кто имеет доказанный на ЭКГ острый ИМ или гипотонию с симптомами, стенокардию или ХНК, если ФП не отвечает быстро на фармакологические меры. (Уровень доказательств: C)
2. Провести кардиоверсию у пациентов без гемодинамической неустойчивости, когда симптомы ФП недопустимы. (Уровень доказательств: C)
Класс IIa
1. Фармакологическая или электрическая кардиоверсия, чтобы ускорить самопроизвольное восстановление синусового ритма у пациентов с впервые выявленным эпизодом ФП. (Уровень доказательств: C)
2. Электрическая кардиоверсия у пациентов с упорствующей ФП, если ранний рецидив маловероятен. (Уровень доказательств: C)
3. Повторная кардиоверсия после профилактической терапии у пациентов, которые вновь срываются на ФП без антиаритмического лечения после успешной кардиоверсии. (Уровень доказательств: C)
Класс IIb
1. Фармакологическая кардиоверсия до синусового ритма у пациентов с упорствующей ФП. (Уровень доказательств: C)
2. Назначение вне стационара фармакологических препаратов для кардиоверсии впервые выявленной, пароксизмальной или упорствующей ФП у пациентов без сердечного заболевания, или когда безопасность препарата у этого пациента была проверена. (Уровень доказательств: C)