Ранний токсикоз беременных сопровождается нарушением внутриклеточной биоэнергетики лейкоцитов крови, ухудшением реологических свойств крови. Нередко при тяжёлом течении раннего токсикоза и отсутствии эффекта от длительной медикаментозной терапии приходится прерывать беременность.
Методика проведения. Курс плазмафереза состоит из трёх процедур, с интервалом в один день. Лечебный плазмаферез у беременных с ранним токсикозом проводится в непрерывном режиме на сепараторах крови фирмы «Бакстер», «Гемонетик» и др., или в прерывистом режиме с помощью мешков «Гемакон» и центрифуги. За одну процедуру удаляют от 20 до 40% ОЦП (800–1000 мл). Плазмозамещение эксфузируемой плазмы проводится белковыми растворами (10% или 20% по 100–200 мл), гемодезом, способствующим выведению токсических веществ или реоглюманом, обладающим диуретической активностью, реополиглюкином в соотношении 1:1,2 (т.е. при эксфузии плазмы в количестве 800 мл – количество жидкости не должно превышать 1200 мл вводимой за одну процедуру). При выраженной олигурии рекомендуется введение раствора эуфиллина 2,4% 5–10 мл и через 30 мин раствора лазикса1 мл). Сеансы проводятся под строгим контролем за артериальным давлением и пульсом, суточным диурезом.
При поздних гестозах беременных вопрос плазмазамещения приобретает первостепенное значение, фактически при данной патологии речь идёт о плазмаобмене с той лишь разницей, что вместо донорской плазмы вводятся белковые и коллоидные растворы. Обязательным является во время каждой процедуры введение белковых препаратов (альбумина или протеина). Одна из наиболее важных функций альбумина – поддержание коллоидно-осмотического давления. При снижении альбумина в плазме происходит уменьшение коллоидно-осмотического давления, транскапиллярного обмена, переход жидкости из сосудистого русла в ткани. Целесообразно введение гиперонкотических растворов, способствующих переходу жидкости в сосудистое русло. Применение свжезамороженной плазмы сопряжено с риском переноса инфекции, иммунологическими реакциями. Её применение предпочтительно у беременных при наличии изокоагуляции, гипокоагуляции, заболеваниях крови в связи с тем, что плазма содержит факторы свёртывания и иммуноглобулины.
При гестозах вторым препаратом выбора является реополиглюкин – 10% коллоидный раствор декстрана, так как его действие способно уменьшать вязкость крови, восстанавливать кровоток в мелких капиллярах, предотвращать агрегацию форменных элементов крови. Каждый грамм декстрана способствует перемещению 20–25 мл жидкости из тканей.
За один сеанс объём эксфузируемой плазмы в среднем составляет 500–600 мл. Плазмозамещение при аферезе 600 мл плазмы за сеанс складывается из 200 мл 10% или 100 мл 20% раствора альбумина, 400 мл реополиглюкина и 300–400 мл физиологического раствора. Полный курс лечения состоит из 2–3 сеансов с интервалом в 2–4 дня в зависимости от характера течения токсикоза и степени эффективности лечебного плазмафереза. В общей сложности удаляется 1–2 литра плазмы.
Специалистами НЦ АГиП РАМН были получены положительные результаты при помощи плазмафереза у женщин со средними и тяжёлыми формами гестозов. Из 200 наблюдаемых женщин, которым в комплекс терапии был включен плазмаферез, 50% имели тяжелую форму гестоза. После лечения выявлена нормализация параметров системы гемостаза, повышение антиоксидантного потенциала, улучшение системной и регионарной гемодинамики, нормализация функционального состояния комплекса «мать – плацента – плод».
В комплексной интенсивной терапии тяжелых форм гестоза было не менее двух сеансов плазмафереза с интервалом 3–4 суток. Объем плазмоэксфузии составлял за один сеанс 30–40% объема циркулирующей плазмы.
После проведения плазмафереза следует продолжать инфузионную терапию растворами на основе гидроксиэтилированного крахмала в дозе 10 мл/кг массы тела в сочетании с концентрированными растворами углеводов в дозе 5 мл/кг массы и магнезиальной терапией (при необходимости).
Нами установлено, что применение дискретного плазмафереза в сочетании с растворами ГЭК приводит к восстановлению как системной гемодинамики, так и состояния системы «мать – плацента – плод» в целом, что подтверждается нарастанием титра трофобластического бета-1-глобулина на 46%, снижением уровня плацентарного альфа-1-микроглобулина на 17%, уменьшением молекул средней массы на 34,5%, изменением ряда важных биохимических показателей (снижением уровня мочевины на 57,3%, креатинина – на 35,8%, холестерина – на 33,6%, билирубина – на 16%), коррекцией показателей системы гемостаза.
При лечении среднетяжелых форм гестоза плазмаферез способствует снижению коагуляционного потенциала крови на 20% за счет плазменного и тромбоцитарного звена при неизмененной активности ингибиторов свертывания, фибринолиза и фибринолитического потенциала; активность внутрисосудистого свертывания крови снижается в два раза. Выявлены увеличение показателей объемного транспорта кислорода на 14% и нормализация транспорта кислорода по циркуляторному и гемическому типу, что свидетельствует о переходе организма беременной с гестозом из состояния гипоксии в состояние нормоксии.
Использование плазмафереза позволяет улучшить состояние плода: частота нарушений маточно-плацентарного и фетоплацентарного кровотока сократилась в 1,5 раза, показатель состояния плода, по данным кардиотокографии, улучшился в 1,7 раза.
В случае неэффективности проводимой терапии (по нашим данным, у 12% женщин) необходимо своевременно (в течение 1–3 недель) решить вопрос о досрочном родоразрешении.
Предложенное комплексное лечение гестоза позволило:
повысить эффективность лечения беременных в 1,8 раза,
пролонгировать беременность при тяжелых формах гестоза в среднем на 3 недели, при среднетяжелых формах – на 4 недели и более,
снизить перинатальную смертность в 2,4 раза,
снизить перинатальную заболеваемость в 2,8 раза,
уменьшить длительность пребывания родильниц в стационаре в 1,5 раза.
3. Плазмаферез в лечение сепсиса
Частота гнойно-септических осложнений в акушерстве и гинекологии колеблется от 15 до 26%. Септический шок по частоте возникновения стоит на третьем месте после геморрагического и кардиогенного, а по летальности – на первом. Рост количества беременных женщин с инфекционными воспалениями в значительной мере обусловлен увеличением частоты кесарева сечения. В России за последние годы частота кесарева сечения возросла почти в 3 раза. Причём с увеличением оперативного родоразрешения увеличивается вероятность гнойно-септических осложнений. В последние годы гнойно-септические заболевания трансформировались в синдром эндогенной интоксикации за счёт нарушения микро- и макроциркуляции крови, водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия. При этом происходит накопление избыточных клеточных и промежуточных продуктов обмена веществ.
Гнойно-септические заболевания, особенно септический шок, всегда сопровождаются развитием процессов тромбообразования, свойственных синдрому ДВС (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание). Возникающие при этом агрегаты, особенно тромбы, как бы «замуровывают» микробные частицы, создавая благоприятные условия для некробиотических процессов. Поэтому, учитывая, положительный эффект плазмафереза, он успешно применяется в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний. Основой метода является комплексный подход к терапии септических состояний в акушерстве с применением современных кристаллоидных, коллоидных и плазмозамещающих растворов с включением двухэтапного дискретного плазмафереза, позволяющий значительно улучшить состояние больной и снизить материнскую летальность. Процедура проводится на 1–2 сутки манифестации гнойно-септических заболевания при отсутствии у пациенток полиорганной недостаточности Проведение экстракорпоральной детоксикации на ранних этапах патологического процесса приводит к стабилизации гемодинамики, нормализации гемокоагуляции, состояния печени и почек, что позволяет проводить радикальную хирургическую санацию гнойного очага в более благоприятных условиях. Проведение плазмафереза в поздние сроки (более 3 суток) манифестации ГСЗ приводит к ухудшению состояния больной и увеличению летальности.
Специалистами НЦ АГиП РАМН было проведено лечение 100 больных репродуктивного возраста с гнойно-септическими осложнениями, возникшими после абортов или родов, с включением в комплексную инфузионно-трансфузионную терапию сеансов прерывистого двухэтапного плазмафереза.
Методика проведения.
Плазмаферез при акушерском сепсисе проводится в режиме частичного плазмообмена в два этапа.
1 этап – предоперационная подготовка.
Налаживание неинвазивного гемодинамического мониторинга; обязательная катетеризация двух вен с измерением центрального венозного давления, оценкой жидкостного баланса и выделительной функции почек; максимально возможный лабораторный мониторинг с обязательным контролем концентрационных показателей крови и гемакоагуляционных параметров (время свёртывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс, уровень фибриногена).
После устранения гиповолемии, проводится лечебный плазмаферез с удалением 50% объёма циркулирующей плазмы (ОЦП) и стопроцентным возмещением её донорской свежезамороженной плазмой.
2 этап – послеоперационная коррекция гомеостаза.
В раннем послеоперационном периоде проводится повторная оценка состояния пациенток. При необходимости проводится коррекция показателей гемодинамики, степени гиповолемии, клинического и биохимического анализа крови. Затем выполняется повторный лечебный плазмаферез в режиме частичного плазмообмена, при котором удаляется 70% ОЦП со стопроцентным возмещением донорской свежезамороженной плазмой. Из-за нестабильности гемодинамики при сепсисе, процесс взятия крови осуществляется медленно и небольшими порциями (300–400 мл). Режим центрифугирования: 2800 об/мин в течение 12 минут. По-видимому, данную процедуру можно проводить и с помощью мембранного метода разделения крови.