Таблица 1
Динамика боли по ВАШ в родах на высоте схваток, мм (M±m, p)
| Метод обезболивания | Исходно | Через 1 час | Через 2 часа | Через 3 часа | II период родов |
| 1 группа, ЭА (n=42) | 80,9±1,7 | 5,3±0,7 | 9,1±0,8 | 13,3±0,9 | 18,8±4,1 |
| 2 группа, ПВА (n=42) | 84,2±1,6 | 17,9±1,4* | 20,1±0,6* | 34,3±1,2* | 54,3±1,1* |
Примечание: * - р<0,05 между группами
Во втором периоде родов происходит опускание головки на тазовое дно, и затем изгнание плода, для чего женщине всегда необходимо приложить значительные усилия. При поясничной паравертебральной анестезии не возникает блокады чувствительности мышц тазового дна, влагалища и промежности, у женщины сохраняется возможность координировать свои усилия с началом и продолжительностью схваток.
Как видно из таблицы 1, во втором периоде родов показатели ВАШ в группе с ПВА превышали аналогичные в группе с ЭА более чем в 2 раза. Все пациентки испытывали быстрое уменьшение родовой боли от невыносимой 8/9 до сносной 1-3/10. Боль, связанная с раскрытием цервикального канала была полностью облегчена, и они были способны справиться с остаточным тазовым давлением. Промежностное давление плода и боль второго этапа родов не были заблокированы этой техникой, требующей дополнительной пудендальной блокады в некоторых случаях. У всех пациенток испытавших брюшной сенсорный дефицит, вследствие развития блокады илео-ингвинальных нервов, никаких значимых гемодинамических изменения не наблюдалось и ни одной не потребовалось катетеризации мочевого пузыря. В послеродовом периоде не отмечалось какого-либо остаточного неврологического дефицита. Наши пациентки были удовлетворены исполнением блока и согласны подвергнуться паравертебральной блокаде снова, если возникнет необходимость.
Всё это позволяет считать данные показатели удовлетворительными, а обезболивание адекватным.
Влияние на продолжительность родов. В обеих группах выявлено отчётливое ускоряющее влияние на процесс первого периода родов. Если после проведения в течение 6-8 часов медикаментозной родостимуляции в первой и второй группах открытие маточного зева составило 4 см, то после выполнения как ЭА, так и ПВА и развитии эффекта обезболивания время до полного открытии шейки матки (10 см) в первой группе составило 212 мин, а во второй- 181 мин. Причём, продолжительность периода от начала ПВА до полного открытия маточного зева соответствует длительности эффективного обезболивания и составляет в среднем 3 часа.
Таблица 2
Динамика раскрытия маточного зева в первом периоде родов (M±m)
| Метод обезболивания | Время от индукции родов до момента обезболивания, мин | Раскрытие маточного зева на момент блокады, см | Время от блокады до полного открытия маточного зева, мин |
| 1 группа, ЭА (n=42) | 323,21±35,3 | 4,2±0,2 | 212,1±18,8 |
| 2 группа, ПВА (n=42) | 492,26±41,2 | 4,3±0,1 | 181,5±16,2 |
Кроме того, нами были отмечены достоверные различия и в длительности второго периода родов. Несмотря на то, что в обеих группах длительность второго периода не превысила допустимых в акушерстве пределов, в первой группе она составила 57,1 мин, во второй – 28,9 мин (см. табл.3). При этом, удлинение второго периода родов в первой группе происходило как за счёт увеличения времени опускания головки плода на тазовое дно, так и за счёт удлинения потужного периода, что объясняется блокадой мышц тазового дна и промежности в период изгнания, приводящей к утрате женщиной самоконтроля над родовой деятельностью.
Таблица 3
Характеристика родовой деятельности во втором периоде, мин (M±m, p)
| Метод обезболивания | Время опускания головки плода на тазовое дно | Продолжительность потужного периода |
| 1 группа, ЭА (n=42) | 36,3±4,3 | 20,8±1,9 |
| 2 группа, ПВА (n=42) | 12,1±2,1* | 16,5±1,4 |
Примечание: * - р<0,05 между группами
Влияние на гемодинамику. Для оценки влияния каждого из методов анестезии на системную гемодинамику нами использован анализ динамики среднего АД, как интегративного показателя органной и соответственно маточно-плацентарной перфузии. Снижение среднего АД у пациенток, получавших эпидуральную инфузию ропивакаина, было более значительным и составило 18% от исходного, в группе же с паравертебральной анестезией – 13% (р>0,05). Прежде всего, это обусловлено более распространенной симпатической блокадой. Причем у двух пациенток первой группы снижение АД было столь значимым, что потребовало дополнительной медикаментозной коррекции. Кроме того, постоянное введение местного анестетика в эпидуральное пространство обуславливало сохранение изменений гемодинамики и во втором периоде родов. Однако в целом можно сделать вывод, что оба метода анальгезии в родах обладают достаточной гемодинамической безопасностью.
В первой группе у 8 пациенток (19%) отмечалось развитие моторной блокады I степени. Во второй группе мы не наблюдали каких либо двигательных нарушений в нижних конечностях (р<0,05). Ни в одной из групп не отмечалось токсического влияния местного анестетика. Также ни в одной из групп не зарегистрировано случаев задержки мочи, тошноты или рвоты.
Мы не выявили достоверных различий в оценке новорожденных по шкале Апгар между группами, которая на 1-ой и 5-ой минутах составила 7,4±0,2 и 8,1±0,1 баллов и 7,2±0,1 и 8,2±0,2 баллов в первой и во второй группе соответственно.
Кроме того, с цельюоценить эффективность продленной ПВА в родах, мы провели ее сравнение с методикой болюсной ПВА. Была выделена отдельная группа из 10 рожениц, которым проводилась продлённая паравертебральная анестезия с использованием наборов для проводниковой анестезии «Contiplex» (BBraun, Германия). Катетеры устанавливались в паравертебральное пространство между поперечными отростками Th12-L1. После введения 10 мл 0,75% раствора ропивакаина с обеих сторон, повторные дозы анестетика вводились по необходимости по 3-5 мл по мере нарастания болевого синдрома. Группу сравнения составили 10 пациенток из группы с болюсной ПВА, отобранных по методу случайной выборки. Выявлены достоверные отличия в уровне боли на втором, третьем часу и во втором периоде родов. В группе с продленной ПВА нарастание боли не отмечалось, что связано с возможностью дополнительного введения анестетика. Достоверных межгрупповых отличий в продолжительности второго периода родов не выявлено.
Таблица 4.
Динамика болевого синдрома и структура второго периода родов при ПВА ( M±m, p)
| Вид обезболивания | Оценка по ВАШ, мм | Второй период родов, мин | ||
| 3 – й час | Второй период | Время опусканияголовки плода | Потужнойпериод | |
| ПВА(n=10) | 30,1±0,8 | 59,5±1,2 | 7,5±2,1 | 15,5±1,3 |
| Продлённая ПВА(n=10) | 15,7±0,8* | 18,1±1,5* | 9±3,1 | 13,5±1,8 |
Примечание: *- достоверные различия между группами, p<0,05
Оценка новорожденных по шкале Апгар в группе пациенток, получавших продленную ПВА составила 7,1±0,2 и 7,9±0,2 баллов на 1-ой и 5-ой минутах после родов соответственно и не отличалась от показателей шкалы Апгар в группе с болюсной ПВА.
Заключение:
В целом, оценка применения паравертебральной анестезии в родах свидетельствует, что она являются эффективными способами обезболивания родов. Положительными свойствами паравертебральной анестезии является обеспечение стабильности гемодинамики роженицы и отсутствие риска развития моторной блокады, что в комплексе с возможностью применения пролонгированной техники ПВА создает определенные перспективы для использования данной методики в режиме «walkinganesthesia». Ускоряющее влияние ПВА на процесс родов делает методику пригодной для лечения дискоординации родовой деятельности. Отсутствие при паравертебральной анестезии отрицательного влияния в потужном периоде сохраняет контроль женщины над схватками. В целом всё это делает методику достойной альтернативой эпидуральной анальгезии в родах.
Литература
1.Liu B, Eisenach JC, Tong C. Chronic estrogen sensitizes a subset of mechanosensitive afferents innervating the uterine cervix. J Neurophysiol 2005;93:216773.
2.Berkley KJ, Robbins A, Sato Y. Uterine afferent fibers in the rat. In: Schmidt RF, Schaible HG, VahleHinz C, eds. Fine afferent nerve fibers and pain. VCH Verlagsgesellschaft mbH: Weinheim, 1987:12836.
3.Berkley KJ, Hotta H, Robbins A, Sato Y. Functional properties of afferent fibers supplying reproductive and other pelvic organs in pelvic nerve of female rat. J Neurophysiol 1990;63:25672.
4.Sandner-Kiesling A, Pan HL, Chen SR, et al. Effect of kappa opioid agonists on visceral nociceptioin induced by uterine cervical distension in rats. Pain 2002;96:1322.
5.Tong CY, Ma WY, Shin SW, et al. Uterine cervical distension induces cFos expression in deep dorsal horn neurons of the rat spinal cord. Anesthesiology 2003;99:20511.6.Shumacker HB, Manahan CP, Hellman LM. Sympathetic anesthesia in labor. Am J Obstet Gynecol 1943; 45: 129.7.Jarvis SM. Paravertebral sympathetic nerve block, a method for the safe and painless conduct of labor. Am J Obstet Gynecol 1944; 47: 335–42.8.Reich AM.
Paravertebral lumbar sympathetic block in labor. A report on 500 deliveries by a fractional procedure producing continuous conduction anesthesia. Am J Obstet Gynecol 1951; 61: 1263–76.[Medline]
9.Meguiar R.V., Wheeler A.S. Lumbar sympathetic block with bupivacaine analgesia for labor. Anesth. Analg. 1978; 57:486-492.
10.Nair V., Henry R. Bilateral paravertebral block: a satisfactory alternative for labour analgesia. CanadianJofAnesthesia 2001; 48:179-184.
11.Кузнецов А.А., Борисов Н.В., Ашанин Б.С. Длительная блокада грудных вегетативных нервных стволов (топографо-анатомическое обоснование). Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. Санкт Петербург, 2000: 139.
12.Овечкин А.М. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии, новый взгляд на старую проблему. Анестезиология и реаниматология 2003; 5: 45-50.