Не смотря на то, что родовая боль представляет собой пример острой боли, её механизм более сложен для понимания. Исторически сложившиеся отношение к проблеме родовой боли привело к тому, что мы очень мало знаем о причинах и механизмах её возникновения. Недостаточные исследования в области нейрофизиологии родовой боли являются причиной возникновения споров о необходимости и методах её лечения.
Почти 20 лет назад Berkley описала нейрофизиологические особенности маточной афферентной ноцицепции invitro и invivo, при этом сделав упор на афферентый ответ на растяжение тела матки [2]. Она обнаружила, что подчревные маточные афференты являются механорецепторными. Одни из них имеют высокий, другие – низкий порог чувствительности, а полимодальность определяет их чувствительность к тепловому раздражению, брадикинину и низкому pH [3].Согласно проводимым в настоящее время исследованиям, которые ещё не закончены, основным источником ноцицептивной импульсации в родах является шейка матки.
Известно, что во время беременности снижается симпатическая и сенсорная иннервация миометрия тела матки, при этом возрастает афферентная иннервация шейки матки. Оказалось, что все афференты парацервикального сплетения являются комплексом исключительно С-волокон с низким и высоким порогом механо-, брадикинин и тепловой чувствительности [1,4].
Как и при любой абдоминальной висцеральной стимуляции, расширение шейки матки приводит к активации нейронов задних рогов спинного мозга, причем не только в поверхностной пластинке, но и в глубокой и окружающих центральный канал. Все происходит на уровне нижнегрудных и верхнепоясничных сегментов спинного мозга (Th10 – L1) при участии cFos-медиатора, который становится маркером данной активации. Степень активации зависит от продолжительности дилатации шейки матки, а развитие ее блокируется при предварительном введении лидокаина парацервикально [5].
Эстрогены также повышают активность афферентов шейки матки, сенситизируя их ответ на расширение шейки, и снижают их блокаду агонистами µ-опиоидных рецепторов.Предельная доза наркотических анальгетиков необходимая для создания адекватного обезболивания ограничивается лишь наступлением побочных эффектов.Поэтому стандартная тактика системного применения опиоидных анальгетиков и спазмолитических средств «по потребности» на современном уровне знаний не может быть признана адекватной и правильной. Наиболее эффективными являются методы регионарного обезболивания. В их ряду золотым стандартом является эпидуральная анальгезия в родах.У рожениц. при развитии осложнений беременности и родов, таких как тяжелый гестоз, преэклампсия, при возникновении угрожающих состояний у плода применение данного метода может улучшить исход у обеих сторон. Однако, по-видимому, в случае отсутствия патологических нарушений со стороны организмов роженицы и плода единственным преимуществом эпидуральной анальгезии является облегчение родовой боли. К сожалению, как и любая другая инвазивная методика эпидуральная анальгезия имеет свои противопоказания, такие как: коагулопатии, анатомические аномалии, инфекция и другие персональные ограничения.
Наряду с эпидуральной анальгезией в арсенале анестезиолога родильного дома есть еще один весьма эффективный, но, как нам кажется, незаслуженно редко используемый метод обезболивания родов – паравертебральная блокада. Еёпредложил и описал Hugo Sellheim в 1905 для исключения потенциального сердечно-сосудистого коллапса, связанного со спинальной анестезией. Возможности поясничной паравертебральной блокады в родах были изучены в 40-х годах прошлого века. Оказалось, что она обеспечивает хорошую анестезию для первого этапа родов, минимальную двигательную слабость, и "rapiddilatationofthecervix", уменьшая длительность первого периода родов [6-8]. Но, несмотря на то, что данный метод с успехом может использоваться в акушерстве [9, 10], работы, посвященные применению паравертебральной анестезии в родах, по-прежнему, остаются спорными и малочисленными как в зарубежной медицинской практике, так и в отечественной медицине. Существуют топографоанатомические обоснования блокады вегетативных стволов. При введении в околопозвоночное пространство на уровне Th7–Th8 с обеих сторон по 10 мл красителя, он распространяется в паравертебральном пространстве в среднем на протяжении 2,3позвонка, а по ходу межрёберных промежутков на 11 – 12 см. При введении 20 мл красителя он определяется в околопозвоночных пространствах на протяжении 9±2 позвонков, в межрёберных промежутках на протяжении 10±2см, окрашивает парааортальную клетчатку, заднюю и боковую поверхности пищевода, корни обоих лёгких [11].
Цель исследования: сравнительное изучение эффективности и безопасности применения эпидуральной и паравертебральной анестезии при индуцированных родах.
Материалы и методы исследования. Обследовано 84 пациентки во время первых срочных родов. Больные в группах были идентичны между собой по возрасту, частоте и характеру экстрагенительной патологии. У всех пациенток проводилась индукция родов и родостимуляция окситоцином. Кроме того, 74 роженицы(78,7%) имели патологию беременности различного характера: преэклампсия тяжёлая – 12пациенток (16,2%), преэклампсия лёгкая – 62 пациентки (83,8%). Из них диагноз «хроническая внутриутробная гипоксия плода» был поставлен 18 пациенткам (23,4%).
В зависимости от используемого метода анестезии в родах, все пациентки были рандомизированы на две группы.
1 группа (ЭА) – 42 роженицы, которым проводилась эпидуральная анальгезия. Эпидуральной катетер устанавливается на глубину 3-4 см на уровне L2-L3 или L3-L4. Для катетеризации эпидурального пространства используются одноразовые наборы «Perifix» (BBraun, Германия), снабженные антибактеральными фильтрами. После введения тест-дозы вводится стартовая доза 0,15% раствора наропина (ропивакаина гидрохлорид, Астра Зенека, Швеция) в объёме 10-15 мл и 50 мкг фентанила. Затем начинаем постоянную инфузию 0,15% раствора ропивакаина при помощи шприцевого перфузора со скоростью 5-10 мл в час.
2 группа (ПВА) – 42 роженицы, которым проводилась паравертебральная анестезия. На расстоянии 1,5 – 2 см от остистого отростка L1 перпендикулярно коже вводится спинальная игла длинной 7,5 см диаметром 22G до упора в поперечный отросток. Игла извлекается немного назад и проводится над верхним краем поперечного отростка на глубину около 1 см. После проведения аспирационной пробы вводится одномоментно 10 мл 0,75 % раствор наропина. Большинство авторов в последнее время избегают термина «максимально рекомендуемая доза», приводя вместо этого эффективные дозы различных МА, применительно к той или иной методике РА. Тем не менее, рекомендуемая в аннотации доза 1% ропивакаина для эпидуральной анестезии при кесаревом сечении составляет 15–20 мл. Но эпидуральное пространство значительно более васкуляризированно, чем паравертебральное, поэтому по нашему мнению выбранная нами доза 20мл 0,75% ропивакаина для паравертебральной блокады является безопасной для роженицы и плода, и достаточной для блокады спинномозговых нервов на уровне 2-3 сегментов спинного мозга с обеих сторон.
Помимо общеклинических методов исследования, для динамического контроля за уровнем болевого синдрома в родах и влиянием на течение родов методов анальгезии использованы специальные методы. Оценка адекватности анальгезии проводилась с помощью 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкалы. Пациентка самостоятельно делала на этой линии отметку в соответствии с интенсивностью испытываемых в данный момент болевых ощущений. Измерение силы боли проводили ежечасно в течение первых 3 часов первого периода родов и во втором периоде. Оценка состояния новорожденных проводилась по шкале Апгар. Кроме того, оценивались продолжительность первого периода родов, динамика раскрытия маточного зева, продолжительность и структура второго периода родов, а также влияние различных методов обезболивания на системную гемодинамику и степень развития моторного блока. Определение степени моторной блокады, вызываемой введением местных анестетиков, проводили по шкале Bromage. Оценка частоты возникновения и выраженности побочных эффектов была направлена на регистрацию случаев развития задержки мочи, появления тошноты и рвоты. Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере посредством электронных таблиц Microsoft Excel (Windows XP), пакета прикладных программ MedCalc for Windows (версия 7.2) с использованием соответствующих статистических критериев и программы «Биостатистика». Обработка вариационных рядов включала расчет средних величин, среднеквадратического отклонения, стандартной ошибки средней. При сравнении полученных параметров использованы двусторонний t-критерии Стъюдента для независимых парных выборок и χ2-тест. Достоверными признавались различия с уровнем доверительной вероятности не менее 95% с учетом поправки Бонферрони для множественных сравнений.
Результаты их обсуждение. Оценка эффективности.Критерием эффективности проводимой анальгезии в хирургической клинике считают снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ до 30-40 мм и менее из ста [12].Мы знаем, что какой бы не была психологическая подготовка к родам, первые роды всегда очень болезненный процесс. Если, при этом возникают какие либо осложнения, в виде дискоординации или необходимости применения родостимуляции, то родовая боль становится невыносимой и может неблагоприятно сказаться на исход как со стороны матери, так и со стороны плода. Немаловажное значение имеет эмоциональная окраска родовой боли, которая может изменять соотношение между её соматическим и висцеральным компонентами. Со слов женщин, схватки становятся невыносимыми, что приводит не только к физической, но и к эмоциональной усталости.
При исходной оценке боли по ВАШ не было выявлено достоверных межгрупповых отличий. В обеих группах пациенток снижение боли на высоте схваток было достоверным и через 1 час составила в первой группе 94,5% от исходного, во второй группе – 78,7% от исходного. В дальнейшем в первом периоде родов в группе с ЭА интенсивность боли нарастала незначительно, и во втором периоде родов ни у одной из пациенток она не превышала 25 мм. В группе рожениц, где применялась паравертебральная анестезия, к третьему часу первого периода отмечалась некоторое нарастание болевого синдрома, оценка которого лишь незначительно превышала 30 мм.