В апреле 1949 года они доложили результаты своих исследований на Международном конгрессе ревматологов. Доклад произвел сильное впечатление, и эта дата стала официальным началом применения кортизона. В 1949 году Хенч и Кенделл за открытие лечебного эффекта кортизона получили Нобелевскую премию.
После этого возникла лавина публикаций о применении кортизона и его аналогов, и только за 8 лет (до 1957 года) число публикаций на эту тему превысило 800.
После 1948 года история кортизона превратилась в историю его производных и их приложении к лечению многих неэндокринных заболеваний. Сегодня ясно, что огромный успех кортикостероидной терапии связан с многогранным фармакодинамическим действием гормона, далеко выходящим за границы заместительной терапии. Это дало возможность расшифровать механизм многих заболеваний, патогенетическая близость которых даже не подозревалась. Кортикостероиды открыли новую главу в общей теории болезней и революционизировали многие понятия медицины. Все это объясняет ту психологическую атмосферу, которая породила как кортизоновую легенду, так и кортизоновый страх.
Хронический ревматоидный артрит - это тяжелое хроническое заболевание, которое до этого считалось неизлечимым. Поэтому первые сообщения об открытии нового лекарства родили бурю надежды и энтузиазма, переходящие в сверхнадежду и ожидание чудес. Многие врачи без достаточного изучения природы кортизона стали считать его лекарством вроде аспирина и анальгина и начали назначать его во все возрастающих дозах.
При таком злоупотреблении не замедлили появиться и нежелательные побочные действия кортизона, иногда даже катастрофические.
Определенную ответственность за это несла фармацевтическая промышленность. Создавая все новые и новые препараты, фармфирмы искусно рекламировали их силу и эффективность. Но между возможностями фармацевтической химии и клиникой имеются существенные различия. Так после 1950 года практически каждые 2 года появлялись новые препараты кортикостероидов: в 1950 году - гидрокортизон, в 1954 году - преднизолон и преднизолон, в 1955 году - флуорогидрокортизон, в 1956 году - триамцинолон, в 1958 году - дексаметазон. Однако серьезная клиническая проверка каждого препарата должна была занимать не менее 3 - 4 лет. Ясно, что это несоответствие не могло не сказаться на здоровье больных.
Совершенно не удивительно, что первоначальная волна восторга и энтузиазма вскоре перешла в реактивный пессимизм, который получил название кортизонового ужаса, "horror cortisoni". Нужно было, чтобы прошло время, чтобы страсти успокоились, наступило взвешенное отношение к применению данных препаратов.
Локальная инъекционная терапия ревматических болезней (история вопроса, современный взгляд и перспективы развития)
Первым сознательным применением инъекционного введения препаратов человеком является, по-видимому, использование различных ядов для стрел во время охоты, как например кураре индейцами Южной Америки. Значительно позднее парентеральный способ стал применяться с лечебными целями. Для введения лекарственных препаратов в организм Гиппократ 2400 лет назад применил полую трубку, к концу которой был прикреплен мочевой пузырь свиньи. В 1836 году во Франции La Farque изобрел шприц - ланцет-троакар для введения веществ под кожу, а в последствии Вуд (Wood) в 1855 году улучшил этот шприц, добавив к нему полую иглу. Современнй шприц был предложен в 1857 году Aneli. В 1894-1897 годах Luer ввел в практику цельные стеклянные шприцы всевозможных размеров и, наконец, в 1906 году был сконструирован и стал выпускаться шприц типа "Рекорд" со стеклянным цилиндром, металлическим поршнем, металлической иглой и по внешнему виду наиболее приближенный к современному. На сегодня в мире выдано около 300 патентов на различные конструкции шприца и его отдельные узлы.
Техника проведения игольно-шприцевых пункций суставов описывалась как в первых отечественных руководствах по артрологии (М.М. Дитерихс, 1937 год), так и во многих зарубежных пособиях по ревматологии.
Наиболее длительную историю введения в сустав имеет новокаин, который в настоящее время остается наиболее часто используемым местноанестезирующим веществом кратковременного действия. Внутримышечная инъекция 1% или 2% раствора новокаина вызывает у крыс в течение 24-72 часов умеренную местную инфильтрацию нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами, поэтому Дж. Г. Травел в 1989 году предложил добавлять глюкокортикостероиды в раствор новокаина при инфильтрации ревматических болевых точек по двум причинам: первой причиной является наличие у больного симптомов воспаления соединительной ткани, другая причина - развитие чрезмерной постинъекционной болезнености и аллергических реакций в мышце как ответ на введение новокаина. Значительное рапространение новокаиновые блокады пораженного сустава получили со времен Payr, который вводил 0,5% раствор новокаина с адреналином в сустав и достигал при постепенном растягивании суставной капсулы хорошего болеутоляющего эффекта. P.F. Matzen в 1961 году рекомендовал применять блокады с 0,5-1% раствором новокаина в местах болевых точек, чаще по внутренней поверхности суставной щели. F.A. Frost в 1980 году при оценке обезболивающего эффекта инъекций мепивикаина и физиологического раствора в двойном слепом сопоставлении у больных миофасциальными болями отметил: выше уменьшение боли при инъекции физиологического раствора (80%), чем мепивикаина (52%). Аналогично, S.F. Brena в 1980 году в двойном слепом перекрестном исследовании показал уменьшение болевых субъективных ощущений в среднем на 3 месяца после лечения пациентов с болями в пояснице симпатическими блокадами. Введение кислорода в полость сустава первым в России осуществил С.Л. Трегубов в 1908 году у больного с туберкулезным поражением коленного сустава. Н.И. Соколов использовал введение кислорода для профилактики посттравматических контрактур суставов. П.З. Завеса в 1968 году проводил курсы лечения деформирующего артроза коленного сустава введением в него 80-125 куб. см кислорода под давлением 60-120 мм рт. столба с недельными интервалами. Н.Г. Байкулова в 1982 году провела внутрисуставную оксигенотерапию для купирования послеоперационного воспаления в суставе.
Предпринимались попытки стимулировать внутрисуставными введениями продукцию "суставной смазки" с целью облегчить боль и улучшить двигательные функции в суставе. Kibler и Schimmer в 1945 году, Kron в 1948 году предлагали сегментан. В 1953 году Schubert рекомендовал внутрисуставное введение 0,05 - 0,1% раствора ацетилхолина. В 1958 году P.Berenyi и G. Szentpetery сообщили о внутрисуставных инъекциях 4-6 мл стерильного рыбьего жира 31 больному с гоно- и коксартрозами.
Целая эпоха в консервативном лечении заболеваний суставов связана с глюкокортикостероидами (ГКС). В 1948 году биохимики выделили 28 отдельных стероидных соединений из коры надпочечников. Кортизон, или соединение Е, впервые выделил Kendall в 1934 году из коры надпочечника быка, гидрокортизон или соединение F, был выделен Kendall, Reichstein, Wintersteiner, Pfiffner независимо друг от друга в 1937-1938 годах.
Y.W. Thorn в Бостоне в 1950 году впервые ввел 10 мл гидрокортизона в коленный сустав, приписал наблюдавшуюся при этом положительную реакцию общему резорбтивному действию всосавшегося лекарства и поэтому не стал вести дальнейших исследований в этом направлении. Далее все прочие ранние исследования проводились исключительно с кортизоном. При первых попытках клинического использования кортизона был получен лишь минимальный противовоспалительный эффект, к тому же нередко сопровождающийся постинъекционным синовитом. J.L. Hollander в 1951 году в Филадельфии вводил ацетат гидрокортизона по 25 - 37 мг в полости коленных суставов 69 больным ревматойдным артритом и 39 больным деформирующим остеоартрозом. Был получен четкий положительный эффект в первые 24 часа в 90% случаев, который держался в среднем около 8 дней.
Подробно изучены побочные действия внутрисуставных инъекций гидрокортизона, которые описал J.L.Hollander еще в 1954 году: обострение местного воспалительного процесса, слабость в суставе, общая слабость, недомогание, головокружение, уртикарная сыпь, распространение артритов на другие суставы, тромбофлебит около точки инъекции. Это нашло подтверждение и в работе Л.И. Егоровой на 220 больных ревматойдным артритом, получавших внутрисуставно гидрокортизон. J.L. Hollander, анализируя длительное лечение 200 больных наряду с хорошим клиническим эффектом отмечает быстрое прогрессирование остеопороза, эрозирование суставного хряща , увеличение костной деструкции суставных поверхностей. А.А. Матулис с соавт. в 1988 году отметил, что частое повторное применение внутрисуставно ГКС усугубляет дистрофические процессы хряща и суставных поверхностей костей. Возрастает частота асептических некрозов костей коленного, плечевого суставов, свода стопы. R.A. Greenwald в 1986 году при исследовании суставного хряща у больных ДОА, которым проводились интраартикулярные инъекции ГКС, отметили уменьшение лизосом и увеличение жидкости, что по мнению авторов, предполагает расщепление матрикса хряща, в тоже время обнаруженное содержание фибронектина, по их мнению, указывает на возможность матрикса к восстановлению.
Новым шагом в локальной терапии явилось введение в ревматологическую практику диметилсульфоксида. С хорошим клиническим эффектом Ю.В.Муравьев в 1986 году вводил интраартикулярно в коленные суставы 2 мл 20% раствора диметилсульфоксида в сочетании с 50 мг гидрокортизона больным ревматойдным артритом.
За последнее время была установлена роль токсических дериватов кислорода в развитиии воспаления. О/2+ нейтрализуется ферментом супероксиддисмутазой, который в настоящее время выделен в чистом виде и применяется в клинической практике под названием орготеин. Введение 8 мг орготеина 1 раз в неделю в коленные суставы 3-5 инъекций на курс приводит к заметному клиническому улучшению больных ревматойдным артритом и деформирующим остеоартрозом.