Паховые грыжи (стр. 2 из 6)

Виды прямых паховых грыж по Н. И. Кукуджанову.

А — начинающаяся; Б — интерстициальная; В — пахово-мошоночная. 1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — m. transversus abdominis; 4 — тонкая кишка; 5 — сальник; 6 — funiculus spermaticus; 7 — апоневроз m. obliqui externi abdominis; 8 — m. obliquus internus abdominis; 9 — кожа; 10 — anulus inguinalis superficialis; 11 — грыжевой мешок; 12 — scrotum.

Кукуджанов Н.И. (1969) выделяет следующие виды прямых паховых грыж:

1. начинающаяся грыжа, при которой имеется небольшое выпячивание задней стенки пахового канала;

2. интерстициальная паховая грыжа, достигает значительных размеров, помещаясь в основном в паховом канале, позади апоневроза наружной косой мышцы живота;

3. пахово-мошоночная грыжа, при которой грыжевое выпячивание выходит из пахового канала через наружное отверстие и спускается в мошонку, располагаясь вне семенного канатика.

Скользящая грыжа. Что такое скользящие грыжи

Разновидностью паховых грыж является скользящая грыжа. При этом виде грыж в образовании грыжевого мешка кроме париетальной брюшины принимает участие и висцеральная. Наиболее часто встречаются скользящие грыжи мочевого пузыря, слепой кишки, матки и яичников, гораздо реже - сигмовидной и нисходящей кишки, мочеточников и почек.

Скользящая грыжа мочевого пузыря. На рисунке стрелкой указа на стенка мочевого пузыря:

а)- схематическое изображение грыжи в разрезе; б)- этап выделения грыжевого мешка, одной из стенок которого является стенка мочевого пузыря

Грыжи слепой кишки бывают экстраперитонеальными и параперитонеальными. В первом случае грыжевого мешка нет, а грыжевое выпячивание образовано задней (лишенной брюшинного покрова) стенкой слепой кишки. Во втором, наружная и задняя часть грыжевого мешка образована внутрибрюшинной частью кишки, а остальная часть кишки лежит за пределами грыжевого мешка.

Скользящая параперитонеальная грыжа слепой кишки. Стрелкой указана внебрюшинная часть кишки, являющаяся стенкой грыжевого мешка:

а)- схематическое изображение грыжи в разрезе; б)- этап операции. Грыжевой мешок вскрыт, при этом видно, что одна из его стенок представлена слепой кишкой

Надпузырная грыжа. Наружные и внутренние надпузырные грыжи

Надпузырная грыжа выходит через надпузырную ямку. По дальнейшему ходу грыжевого мешка выделяют наружные и внутренние надпузырные грыжи. Наружные - могут выходить под кожу через паховый промежуток и, соответственно, паховый канал, а также через бедренный или запирательный канал. Внутренние надпузырные грыжи могут находиться кпереди, кзади и латерально от мочевого пузыря. Грыжевыми воротами является самый медиальный отдел пахового промежутка. При этом чтобы попасть в паховый канал, грыжевому мешку необходимо обогнуть медиальный край прямой мышцы живота, поэтому шейка у него длинная и узкая.

Схема образования некоторых видов надпузырных грыж:

А - надпузырная ямка брюшины; Б - медиальная ямка брюшины; В - латеалъная ямка брюшины; Г - паховая связка; Д - пупок; Е - срединная пупочная складка; Ж - медиальная пупочная складка; 3 - латеральная пупочная складка. Виды наружных надпузырных грыж: 1 - внутристеночная; 2 - прямая паховая; 3 - бедренная; 4 - запирательная. Виды внутренних надпузырных грыж: 5 - задняя (ретровезикальная); 6 - передняя (превезикальная); 7 - латеральная (паравезикальная)

Методы устранения паховой грыжи (Герниопластики)

Цель герниопластики паховой грыжи заключается в предотвращении выпячивания брюшины через дефект в брюшной стенке. Целостность брюшной стенки восстанавливают одним из двух способов: 1) закрытием грыжевого дефекта до необходимого размера с помощью апоневроза и 2) замещением неполноценной поперечной фасции большим синтетическим протезом. Эти два метода иногда комбинируют.

При проведении грыжесечения выделяют передний подход (паховый разрез) или задний подход (абдоминальный разрез). Передний подход представляет собой наиболее популярный разрез для паховой герниопластики. Грыжесечение, которое выполняют с помощью заднего подхода, называют предбрюшинной герниопластикой.

Натяжение — принципиальная причина неудач всех герниопластик, при которых закрытие мышечно-гребешкового отверстия осуществляют посредством сближения волокон апоневроза. Предотвращение линии швов от натяжения — существенная задача для хирурга, он никогда не должен сближать швы или стараться накладывать их слишком тесно, так как эти факторы вызывают развитие некроза. Предпочтительны постоянные синтетические швы.

Полагают, что синтетические петлевые протезы играют главную роль в лечении паховых грыж. В основном грыжесечение с использованием протезирования оставляют в резерве для больных, обладающих высоким риском рецидивов после проведения классической герниопластики. Однако отмечают увеличение рутинного использования грыжесечения у больных, имеющих первичные грыжи.

Передний подход при пластике паховых грыж

В настоящее время существуют три методики проведения пластики паховых грыж с применением переднего подхода: способ Марси (Магсу), заключающийся в простом закрытии кольца, операция Бассини (Bassini) и грыжесечение МакВэя—Лотейссена (McVay—Lotheissen) с использованием связки Купера. Все эти операции обладают в одинаковой степени удовлетворительными результатами в случае первичных грыж; при соответствующих показаниях у взрослых "их легко осуществляют под местной анестезией. Рецидивирующие паховые грыжи фиксировали с помощью классического грыжесечения, но в последнее время предпочитают использовать методы с применением протезирования, так как их результаты лучше. Классическая герниопластика состоит из трех частей; рассечение пахового канала, восстановление мышечно-гребешкового отверстия и закрытие пахового канала.

Метод Марси заключается только в сужении расширенного глубокого пахового кольца. Эта операция, обычно называемая простым закрытием кольца, показана мужчинам и женщинам, имеющим косые грыжи, сопровождающиеся только минимальным повреждением глубокого пахового кольца. Способ Марси восстанавливает анатомию глубокого пахового кольца посредством помещения одного или двух швов на дугу поперечного апоневроза и подвздошно-лобковый тракт, как раз медиальнее семенного канатика.

Операция Бассини по восстановлению мышечно-гребешкового отверстие состоит в захватывании в шов края прямой мышцы с влагалищем и пришивании ее к паховой связке, при этом укрепляется глубокое паховое кольцо и треугольник Гессельбаха. Следовательно, указанный метод показан при всех прямых и косых паховых грыжах. В Северной Америке операция Бассини заключается в высоком лигировании грыжевого мешка, приближении соединенного сухожилия и внутренней косой мышцы живота к спускающемуся отлого краю паховой связки и наложении узловых швов. Герниопластика по МакВэю—Лотейссену восстанавливает три области, представляющие мышечно-гребешковое отверстие и наиболее подверженные образованию грыжи, а именно, глубокое паховое кольцо, треуголь-^ ник Гессельбаха и бедренный канал. Метод МакВэя—Лотейссена заключается в сшивании дуги апоневроза поперечной мышцы со связкой Купера медиально и с влагалищем бедренных мышц латерально. Выполнение послабляющего разреза обязательно для предотвращения большого натяжения по линии швов.

Герниопластику бедренных грыж, имеющих небольшие отверстия, у женщин осуществляют только посредством наложения немногочисленных швов на нижнюю поверхность паховой связки или с помощью тампонирования, используя цилиндрический тампон, так как эти случаи редко ассоциируют с грыжами, локализованными над паховой связкой. Однако при больших бедренных грыжах у женщин и всех бедренных грыжах у мужчин грыжесечение выполняют, применяя метод МакВэя—Лотейссена. При операциях по поводу ущемленных бедренных грыж предпочитают предбрюшинный подход, так как это обеспечивает прямой доступ к суженному отверстию бедренной грыжи, легкое высвобождение ущемленной кишки посредством разреза подвздошно-лобкового тракта и лакунарной связки и достаточное пространство для проведения резекции кишки.

У инфантильных девочек отмечают присутствие в грыжевых мешках фаллопиевой трубы и яичника. Тестикулярную феминизацию наблюдают у женщин, имеющих грыжи (1%), особенно в случаях двусторонних грыж. У этих пациенток должен быть взят мазок со слизистой оболочки щек для тестирования хроматина. У женщин при выявлении в грыжевом мешке гонад без фаллопиевой трубы рекомендуют произвести биопсию и взятие проб для идентификации.

Материалы для протезирования при герниопластике

Синтетические сетевые протезы, используемые при герниопластике, включают марлекс, пролен, сержипро, мерсилен и горе-текс. Сетевые протезы мар-лекс и пролен состоят из связанного монофиламентными волокнами полипропилена и подобных структур. Оба эти материала пористы и полуригидны, содержат пластическую память и изгибаются при одновременном использовании в двух направлениях. Сеть сержипро содержит соединенные и заплетенные нити полипропилена. Ее физикальные характеристики имеют близкое сходство с таковыми полипропиленовых сетей, связанных монофиламентными волокнами. Мерсилен представляет собой открытую связанную сеть, состоящую из заплетенных волокон полиэстера дакрона. Этот пористый и более гибкий материал имеет зернистую структуру, предотвращающую соскальзывание, и обладает только минимальной тенденцией к сгибанию при применении его сразу в двух направлениях.