Половые железы. Эндокринология (стр. 1 из 3)

Половые железы. Эндокринология

Надпочечники секретируют в кровь следующие андрогены: дегидроэпиандростерон — ДГЭА (в количественном отношении основной андроген надпочечников), андростендион, 11р-оксиандростендион и тестостерон. Оценка андрогенной функции надпочечных желез в клинике осуществляется путем исследования экскреции с мочой 17-КС. Выделение 17-КС зависит от пола и возраста. Максимальное выделение 17-КС наблюдается в молодом возрасте. Большее выделение 17-КС у мужчин связано с тем, что около 7з 17-КС у них происходит из яичек. После 40 лет экскреция 17-КС постепенно снижается и после 60 лет становится примерно в 2 раза ниже, чем в молодом возрасте (табл. 5).

У детей до 3 лет экскреция 17-КС с мочой не превышает 3,5 мкмоль/сут, 3—7 лет — 5,2—6,9 мкмоль/сут, 8— лет — 10 мкмоль/сут. Затем у мальчиков экскреция 17-КС повышается быстрее, чем у девочек, достигая в—14 лет 31 мкмоль/сут, а у девочек— 24 мкмоль/сут; к 18 годам выделение андрогенов становится таким же, как у взрослых.

Учитывая различное происхождение (из надпочечных и половых желез) и различную биологическую активность соединений, входящих в состав 17-КС, суммарное их определение мало специфично. Диагностическая ценность 17-КС возрастает при разделении их на фракции.

Чтобы определить функцию надпочечников и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, проводят ряд функциональных проб, результаты которых оценивают по изменению уровня кортикостероидов в крови и моче. Практически более приемлема оценка функциональных проб по изменению уровня гормонов в моче.

Основным тестом, позволяющим судить о функциональных возможностях (резерве) коры надпочечников, т. е. о способности синтезировать максимальное количество стероидов в условиях стимуляции, является проба с введением кортикотропина. При одном варианте пробы обследуемому медленно (со скоростью 20 кап. в 3 мин) на протяжении 8 ч внутривенно вводят 25 ЕД кортикотропина, растворенного в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. При втором варианте (более распространенном) обследуемому 1 раз в день утром внутримышечно вводят 50 ЕД кортикотропина продленного действия. Накануне и в день введения кортикотропина исследуют суточную мочу на содержание 17-ОКС (11-ОКС) и 17-КС.

Однодневная нагрузка кортикотропином выявляет наличные функциональные резервы коркового вещества, а двух-трехдневная нагрузка, когда надпочечники реагируют и гипертрофией, и максимальным образованием стероидов,— потенциальные резервы. В норме выделение 17-ОКС в первый день введения кортикотропина увеличивается в 2 раза, в последующие дни продолжает нарастать и остается высоким до конца пробы. Снижение выделения 17-ОКС с мочой со 2—3-го дня пробы свидетельствует о быстрой истощаемости и функциональной слабости коры надпочечников. Если же увеличение выделения 17-ОКС начинается лишь со 2—3-го дня введения кортикотропина, следует думать о вторичной недостаточности функции коры вследствие длительного отсутствия стимуляции эндогенным кортикотропином.

Наиболее правильная оценка реакции на кортикотропин по критерию — «должная величина», которая, выраженная в мкмоль/кг-сут, позволяет оценить соответствие как исходной экскреции 17-ОКС, так и экскреции после стимуляции кортикотропином ее уровню у здоровых людей. Если исходная ' (базальная) экскреция 17-ОКС выше нормы, а после введения кортикотропина она возрастает менее чем в 2 раза, но абсолютная величина 17-ОКС находится на уровне «должного» увеличения у здоровых, то такая реакция отражает достаточные секреторные возможности коры.

При проведении проб с кортикотропином при хронической недостаточности коры надпочечников может развиться острая недостаточность, поэтому пробы должны проводиться лишь в условиях стационара. Следует учитывать, что нативные препараты кортикотропина могут вызывать аллергические реакции, а из-за неправильного хранения терять биологическую активность. Этих недостатков лишены синтетические препараты кортикотропина, широко используемые в последнее время (100 ЕД нативногс кортикотропина соответствует 1 мг синтетического препарата).

С целью выяснения функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы проводят пробы с дексаметазоном. метапироном, применяют стрессорные воздействия (инсулиновая гипогликемия, дозированная физическая нагрузка, введение пирогенала и т. п.).

Проба с дексаметазоном основана на способности высоких концентраций гликокортикоидов в крови тормозить секрецию кортикотропина гипофизом по механизму отрицательной обратной связи, вследствие чего секреция кортикостероидов значительно снижается и уменьшается экскреция 17-ОКС (11-ОКС) и 17-КС с мочой. Применяют два варианта пробы — малый и большой тест. При проведении малого теста дексаметазон назначают по 0,5 мг каждые 6 ч на протяжении трех суток (2 мг/сут). За сутки до пробы и на третьи сутки приема дексаметазона исследуют содержание 17-ОКС и 17-КС в суточной моче. В норме после приема дексаметазона суточная экскреция кортикостероидов снижается на 50%. При гиперплазии или опухоли коры эта доза дексаметазона заметно не изменяет экскреции кортикостероидов.

Для дифференциации гиперплазии и опухоли проводится большой тест с дексаметазоном — препарат назначают по 2 мг каждые 6 ч в течение трех сут. (8 мг/сут). Методика проведения и критерии оценки пробы такие же, как и при проведении малого теста — при гиперплазии коркового вещества экскреция 17-ОКС снижается на 50 % по сравнению с исходной, а при опухоли — существенно не изменяется.

Проба с метапироном (511-4885). Угнетая 11р-гидроксилазу, метапирон нарушает нормальный процесс биосинтеза кортикостероидов в надпочечниках. В результате резко замедляется превращение 11-дезоксикортизола I вещество 5) в кортизол, секреция кортизола уменьшается и концентрация его в крови падает, что по механизму обратной связи стимулирует выход кортикотропина. Под влиянием кортикотропина усиливается биосинтез стероидов в коре, но из-за блокады 1р-гидроксилазы продуцируется, в основном, вещество 3, биологически почти неактивное и не тормозящее освобождение кортикотропина. Вследствие этого в крови и моче содержание 17-ОКС увеличивается в 2—4 раза (преимущественно за счет вещества 5 и ТН5).

Метапирон назначают по 500 мг каждые 4 ч или по 750 мг каждые 6 ч (3 г/сут) в течение двух суток. Содержание 17-ОКС в моче исследуют до и в последний день приема препарата. Тест с метапироном позволяет оценить не только секреторные возможности надпочечников, но и состояние кортикотропной функции гипофиза. При опухолях гипофиза и надпочечников, недостаточности гипоталамо-гипофизарной системы, после длительной кортикостероидной терапии реакция на метапирон значительно слабее, чем у здоровых.

Количество альдостерона, секретируемого надпочечными железами, по сравнению с другими кортикостероидами чрезвычайно мало — 149— 479 нмоль/сут (54—173 мкг/сут). Регуляция секреции альдостерона обеспечивается несколькими механизмами, среди которых наибольшее значение имеют ренин-ангиотензинная система, уровень калия в плазме и кортикотропин. Для оценки минера-локортикоидной функции надпочечников определяют содержание альдостерона и активность ренина в плазме крови, экскрецию с мочой альдосте-рон-18-глюкуронида, а также содержание калия и натрия в плазме, эритроцитах и моче.

Концентрация альдостерона в плазме крови утром в норме составляет 222 пмоль/л (55—832 пмоль/л). Различия в уровне продукции альдостерона у детей и взрослых менее значительны, чем кортизола. Экскреция с мочой альдостерон-18-глюкуронида у здоровых новорожденных и детей до 3,5 года колеблется от 2,8 до 16,6 нмоль/сут, постепенно увеличиваясь с возрастом. У взрослых экскреция альдостерона в среднем составляет 26 нмоль/сут (8—55 нмоль/сут).

Исследования минералокортикоидной функции коры надпочечников у эндокринных больных предпринимают с целью определения ее активности при гипо- и гиперкортицизме, адреногенитальном синдроме и при дифференциальной диагностике различных форм гиперальдостеронизма. Однако на основании перечисленных исследований не всегда возможно отдифференцировать различные формы гиперальдостеронизма. Задача эта остается трудной даже при различных дополнительных нагрузочных тестах и пробах (стимуляция ренин-ангио-тензин-альдостероновой системы ходьбой, фурасемидом, подавление продукции альдостерона пробой с ДОКА). Лишь сопоставление клинической картины с результатами нескольких нагрузочных тестов, проведенных в комплексе, делает возможным правильную дифференциальную диагностику различных форм гиперальдостеронизма.

Из показателей электролитного обмена для диагностики гиперальдостеронизма наибольшее значение имеет определение содержания калия в плазме крови. Исследование калия проводится не менее трех раз при условии нормальной диеты. Для гиперальдостеронизма характерна гипокалиемия (ниже 3 ммоль/л).

При первичном и вторичном гипокортицизме продукция кортикостеро

идов, прежде всего гликокортикоидов, снижена, уменьшено содержание гормонов в крови и моче, но изменений в обмене кортикостероидов, как правило, не выявляется, в связи с чем для диагностики и контроля лечения таких больных достаточно определения уровня в моче суммарных 17-0КС, 17-КС или 11-ОКС.

При гиперкортицизме, обусловленном гиперплазией или аденомой коркового вещества, секреция кортизола увеличена в 2—5 раз по сравнению с нормой при незначительном увеличении секреции других стероидов. В результате преимущественного усиления продукции кортизола его содержание в крови и моче повышается и в 2— 3 раза возрастает соотношение кортизол/кортикостерон, кортизол/кортизон. Увеличивается относительная доля свободного кортизола в крови и моче.

Экскреция с мочой 17-КС при болезни Иценко—Кушинга повышена незначительно, что обусловлено, главным образом, увеличением фракции ДГЭА и 11-оксигенированных 17-КС.