Эндокринология
Секреция половых желез
Отсутствие кристаллизации, наличие аморфной слизи свидетельствует о глубоком эстрогенном дефиците ( —); наличие кристаллизации со смазанными нечеткими контурами в виде отдельного стебля и игл кристаллов — о незначительной эстрогенной насыщенности ( + ); четко выраженная структура листка папоротника — об умеренной эстрогенной насыщенности (+ + ); наличие крупных кристаллов в виде листка папоротника с массивным утолщением стебля (в 2—3 раза), расположением ветвей под углом 90° — о массивной эстрогенной насыщенности ( + + + ).
Для характеристики функционального состояния яичников используется цитологическое исследование влагалищного мазка. Метод основан на циклических изменениях морфологии эпителиальных клеток влагалища в зависимости от степени эстрогенной насыщенности в различные периоды менструального цикла.
В зависимости от эстрогенной насыщенности различают 4 типа реакции влагалищного эпителия: первый — имеет место при резкой эстрогенной недостаточности и характеризуется наличием базальных клеток и лейкоцитов; второй — наблюдается при умеренной эстрогенной недостаточности и характеризуется наличием в мазке наряду с большим количеством базальных и парабазальных клеток промежуточных клеток и лейкоцитов; третий — отмечается при умеренной эстрогенной насыщенности и промежуточного типа различной формы и величины. При достаточной эстрогенной насыщенности отмечается четвертый тип реакции с наличием ороговевших или ороговевающих поверхностных клеток, небольшого количества промежуточных клеток. Базальные и парабазальные клетки, лейкоциты отсутствуют.
Кроме определения типа реакции эпителия влагалища, вычисляют ряд индексов — процентное отношение тех или иных клеток к общему количеству клеток мазка: пикнотический, атрофический и ацидофильный.
Так как циклические процессы в слизистой оболочке матки соответствуют таковым в яичниках, ценным методом определения гормональной функции яичников является биопсия эндометрия. С помощью диагностического выскабливания не только получают материал для гистологических препаратов, по которым оценивают особенности функционального слоя эндометрия и железистого эпителия, характер строения желез и стромы, но и получают дополнительные данные о результатах, консистенции, состоянии полости матки и ее стенок, наличии деформации, миоматозных узлов, злокачественной опухоли и т. д.
Для уточнения патогенеза нарушения менструального цикла и выбора правильной тактики гормональной терапии применяют ряд функциональных проб.
Пробу с прогестероном проводят при аменорее для выявления эстрогенной недостаточности и при синдроме Штейна—Левенталя с целью установления его генеза. Прогестерон вводят внутримышечно в течение 3— 5 дней по 10—20 мг при аменорее или в течение 10 дней по 10 мг при синдроме Штейна—Левенталя. В последнем случае определяют содержание 17-КС в моче до и после проведения пробы.
Если при аменорее после отмены препарата появляется кровотечение (проба положительная), это свидетельствует о недостаточной продукции в организме прогестерона при наличии эстрогенной стимуляции. Положительная проба с прогестероном исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба (отсутствие менструальноподобного кровотечения может быть как при эстрогенной недостаточности, так и при маточной форме аменореи, для исключения которой проводят комбинированную пробу с эстрогенами и прогестероне.
При синдроме склерокистозных яичников увеличено образование андрогенов в яичниках. Если после введения прогестерона, который по принципу обратных связей должен тормозить выработку лютропина, экскреция 17-КС снижается на 50 % и более, проба считается положительной, а генез синдрома Штейна—Левенталя — центральным. Отсутствие изменения уровня 17-КС (проба отрицательная! свидетельствует о первопричине повышенного синтеза андрогенов в яичнике.
Проба с эстрогенами и прогестероном основана на имитации овариально-менструального цикла. Применяют при аменорее и при кровотечения::
Больным с аменореей ежедневно в течение 10—14 дней вводят эстрогене; (фолликулин по 10 000—20 000 МЕ внутримышечно или синэстрол я: 2 таблетки внутрь). После такой эстрогенной подготовки в течение 3— 5 дней вводят прогестерон (по 10— 20 мг/сут). Наступление кровотечения у больных с аменореей свидетельствует о гипофункции яичников и исключает маточную форму аменорее:
При кровотечениях эстрогены прогестерон вводят одновременно я соотношении 1 : 10 3—4 раза в день Положительная проба (остановят кровотечения) указывает на недостаточность прогестерона, отрицательная проба (продолжение кровотечения) наблюдается при негормональной патологии (воспалительне процесс, опухоль, нарушение свертывания крови и др.).
Проба с эстрогенами применяете при аменорее или опсоменорее и заключается во введении эстроген: -(эстрон по 2 мг, синэстрол или микрофоллин по 2 таблетки ежедневно я
течение 8—10 дней). При сохранении чувствительности эндометрия через неделю после окончания приема экстрогенов наступает кровотечение (проба положительная), свидетельствующее об эстрогенной недостаточности. В случае отрицательной пробы можно предполагать резкую атрофию эндометрия.
Пробы с гонадотропинами применяют при нарушении функции яичников для дифференциации первичной недостаточности яичников от вторичного их поражения, связанного с нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы.
Проба с фоллитропином проводится при резкой гипофункции яичников и аменорее, подтвержденной низким содержанием эстрогенов в крови и моче и другими лабораторными тестами. Для пробы используют препараты фолликулостимулирующего действия: пергонал (по 1000 МЕ), фоллистиман (по 200 МЕ) внутримышечно ежедневно в течение 3—5 дней. Если после введения препарата уровень эстрогенов повышается, тест считается положительным и указывает на гипоталамо-гипофизарный генез заболевания. Отсутствие изменений эстрогенной насыщенности (отрицательная проба) свидетельствует о первичном поражении яичников.
Проба с хорионическим гонадотропином основана на функциональном родстве его и лютропина. Пробу проводят при умеренной и высокой эстрогенной насыщенности и недостаточности желтого тела. Вводят хорионический гонадотропин по 1500 МЕ внутримышечно ежедневно в течение 3—5 дней. При регулярном менструальном цикле препарат назначают после 14-го дня, при аменорее или опсоменорее — независимо от цикла. До и после пробы исследуют содержание в моче прегнандиола. Положительная проба (появление кровотечения через 7—10 дней, увеличение прегнандиола в моче) указывает на хорошую реактивность яичников к гонадотропной стимуляции и недостаточную секрецию лютропина. Отсутствие реакции на введение хорионического гонадотропина (отрицательная проба) свидетельствует о первичном поражении яичников.
Проба с хорионическим гонадотро-пином применяется также для дифференциации гиперандрогении овариального и надпочечникового генеза. Проба оценивается по экскреции с мочой 17-КС и их фракций. При яичниковой гиперандрогении после введения хорионического гонадотропина экскреция 17-КС увеличивается на 50 % и более, при надпочечниковой — существенно не изменяется. С этой же целью применяются комбинированные пробы.
Проба с преднизолоном или декса-метазоном и хорионическим гонадотропином основана на подавлении кортикотропной функции гипофиза (преднизолоном или дексаметазоном) и стимуляции функции яичников хорионическим гонадотропином. Преднизолон назначают по 5 мг 4 раза в день ежедневно в течение 5 дней (дексаметазон — по 0,5 мг 4 раза в день 2 дня); в последующие 3 дня одновременно с приемом преднизолона (дексаметазона) в той же дозе вводят внутримышечно хорионический гонадотропин по 1500 МЕ в день ежедневно. При гиперандрогении надпочечникового генеза после приема преднизолона экскреция 17-КС снижается более чем на 50 %, при яичниковой гиперандрогении — повышается после введения хорионического гонадотропина.
Проба с инфекундином и преднизолоном основана на подавлении гонадотропной функции гипофиза синтетическими прогестннами и кортикотропной функции гликокортикоидами. Инфекундин назначают по 2 таблетки в день в течение 10 дней, а с 11-го дня — одновременно инфекундин и преднизолон (по 20 мг) в течение 5 дней. При яичниковой гиперандрогении после приема инфекундина выделение 17-КС снижается более чем на 50 %, после совместного введения препаратов выявляется незначительное дополнительное снижение этих фракций. При надпочечниковой гиперандрогении снижение экскреции 17-КС после введения инфекундина незначительно, а после введения пред-низолона резко выражено.
Более надежна оценка проб с хорионическим гонадотропином и комбинированных по изменению содержания в крови и моче уровня тестостерона.
У здоровых мужчин наиболее важны для характеристики функции яичек данные о содержании в крови и моче тестостерона, эстрогенов, суммарных 17-КС и их фракций, прегнандиола. Яички взрослого мужчины за сутки секретируют 17,35— 24,29 мкмоль (5—7 мг) тестостерона, из них 1,73 мкмоля (0,5 мг) происходит из надпочечных желез. Концентрация тестостерона в крови при радиоиммунологическом определении находится в пределах 12,5— 40,6 нмоль/л (в среднем 25,3 нмоль/л) и только после 60 лет начинает снижаться. Экскреция тестостерона с мочой в 20—40 лет составляет 152— 751 нмоль/сут, затем содержание его уменьшается, но и в 80 лет колеблется от 69 до 173 нмоль/сут.
Содержание эстрадиола и прогестерона в крови мужчин соответственно составляет 200—800 пмоль/л и 2— 4 нмоль/л. Экскреция суммарных эстрогенов с мочой колеблется от 30 до 82 нмоль/сут, прегнандиола — от 1,6 до 6,7 мкмоль/сут.
Определение содержания тестостерона в крови и моче мужчин используется для диагностики первичного и вторичного гипогонадизма, при котором он снижен, определение эстрогенов для диагностики гинекомастии.