Все це створює сприятливі умови для інфікування бронхіального дерева, розвитку сенсибілізації до мікробної флори, аутосенсибілізації. Повторні запальні процеси в стінці бронхів і перибронхіальних структурах викликають виражені зміни, кінцевим результатом яких є обструкція бронхів.
Основні механізми бронхіальної обструкції:
1) потовщення слизової оболонки, набряк, запальна інфільтрація;
2) гіперкринія і дискринія слизових залоз;
3) бронхоспазм;
4) фіброзно-рубцеві зміни стінок, що ведуть до стенозування, облітерації дрібних бронхів і бронхіол;
5) експіраторний колапс стінок бронхів;
6) протеолітична деструкція еластичної колагенової основи легень.
4, 5, 6 – незворотні механізми обструкції.
Морфологічний субстрат ХБ.
При гістологічному дослідженні виявляють гіпертрофію бронхіальних залоз, збільшення кількості бокаловидних клітин при різкому зменшенні війчастих, метаплазію та гіперплазію бронхіального епітелію, лімфоїдну і гранулоцитарну інфільтрації власного шару слизової оболонки. В просвіті бронхів відмічається скупчення слизу. В респіраторній зоні виявляється сітчатий пневмосклероз. Морфологічною ознакою легеневої гіпертензії є гіпертрофія гладком’язового шару артеріол, тромбоз або облітерація частини з них, облітерація капілярів, поява артеріовенозних анастомозів.
Клініка. Основною скаргою є кашель з виділенням слизисто-гнійного харкотиння до 100-150 мл на добу, переважно зранку. В фазі загострення хвору дитину турбують слабість, пітливість, підвищення температури. При гнійному тривалому хронічному бронхіті можливий розвиток потовщень кінцевих фаланг (“барабанні палички”) і потовщення нігтів (“годинникове скло”). При перкусії в легенях у випадку розвитку емфіземи легень, виявляють перкуторний коробочний звук, аускультативно - жорстке дихання з подовженим видихом, сухі свистячі хрипи, різнокаліберні вологі хрипи в залежності від калібру бронхів.
Клінічні критерії обструктивного бронхіту
1. Поява задишки, переважно експіраторного характеру при фізичному навантажені і при виході з теплого приміщення на холод.
2. Виділення харкотиння після тривалого і виснажливого кашлю.
3. Наявність сухих, свистячого характеру хрипів, що виникають переважно на видиху, особливо форсованому.
4. Подовження фази видиху.
Лабораторні дослідження при хронічному бронхіті мало інформативні. При загостренні гнійного бронхіту можна виявити помірне підвищення ШОЕ, лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшення вмісту в крові сіалових кислот, фібрину, серомукоїду, a2-g-глобуліну (рідко), інколи поява С РБ. Харкотиння слизисте, світлого кольору, або гнійне жовтувато-зеленуватого кольору, в якому можуть виявлятися слизисто-гнійні пробки, при обструктивному бронхіті – зліпки бронхів; при мікроскопічному дослідженні гнійного харкотиння – багато нейтрофілів. При обструктивному бронхіті можуть визначатися спіралі Куршмана, в крові можливе зниження Т-лімфоцитів, в тому числі Т-супресорів.
Інструментальне дослідження.
Бронхоскопія. Бронхоскопічні критерії при ХОБ.
І ступінь: слизова бронхів блідо-рожева, покрита слизом, не кровоточить, гребінь біфуркації трахеї гострий, хрящеві кільця рельєфні.
ІІ ступінь: слизова бронха яскраво-червоного забарвлення, потовщена, набрякла, часом кровоточива. Міжбронхіальні шпори потовщені, хрящові кільця диференціюються погано.
ІІІ ступінь: слизова оболонка трахеї і бронхів багрово-синюшна, потовщена, набрякла, легко кровоточить. Трахея потовщена, хрящові кільця не диференціюються. Устя дольових бронхів різко звужені за рахунок набряку слизової.
Рентгенологічні критерії ХБ:
1. Деформація легеневого малюнка, низьке стояння куполів діафрагми.
2. Посилення легеневого малюнку за рахунок перибронхіального пневмосклерозу.
3. Нерівномірно підвищена пневматизація легень – емфізема.
4. При формуванні легеневого серця відмічається вибухання конусу легеневої артерії, розширення прикореневих артерій з послідуючим їх конусоподібним звуженням.
При бронхографічному обстеженні бронхи ІV, V, VI, VII порядку циліндрично розширені, діаметр їх не зменшується до периферії як в нормі, дрібні бокові гілочки облітеровані, дистальні кінці бронхів сліпо обриваються (“ампутовані”). У частини хворих дітей розширені бронхи, в окремих ділянках звужені, контури їх змінені, внутрішній контур бронхів зазубрений, архітектоніка бронхіального дерева порушена.
Зміни спірограми залежать від вираженості порушень функції зовнішнього дихання. Проявами бронхіальної обструкції є зменшення об’єму форсованого видиху за першу секунду. Моніторинг пікової швидкості видиху (ПШВ) з допомогою пікфлоуметра надає лікареві максимальну інформацію про стан хворого, ефективність його лікування, дозволяє організовувати самоконтроль за перебігом захворювання.
Діагностика. Діагностика хронічного бронхіту у дітей в розгорнутій стадії хвороби не представляє труднощів, але в початковій фазі захворювання вона досить важка. Більшість пацієнтів звертаються за медичною допомогою тоді, коли у них появляється задуха, тобто симптоматика дихальної недостатності. Є низка захворювань клінічно подібних до хронічного бронхіту, тому при встановленні діагнозу та вибору лікування необхідно знати диференціально–діагностичні ознаки подібних захворювань.
1.3 Лікування та диспансеризація хворих дітей на хронічний бронхіт
Лікування. При загостренні хронічного бронхіту призначається ліжковий режим на 5-10 днів, необхідно створити оптимальний повітряний режим в приміщенні з частим провітрюванням. Хворий повинен дотримуватися режиму харчування. Їжа повинна бути калорійною і містити велику кількість вітамінів В, С. Рекомендується приймати велику кількість теплого пиття (чай з медом, або малиновим варенням, підігріта лужна мінеральна вода).
В період ремісії необхідно виконувати режим дня, ранкову гімнастику з вправами для зміцнення дихальних м’язів, а також діафрагми і м’язів грудної клітки. Необхідні тривалі прогулянки на свіжому повітрі, рухливі ігри, плавання. Відмова від шкідливих звичок.
Реабілітаційна терапія передбачає санаторно-курортне лікування в санаторіях з теплим і сухим кліматом, наприклад санаторіях південного берега Криму та в місцевих санаторіях, ЛФК.
Мета лікування:
- зниження темпів прогресування дифузного пошкодження бронхів і альвеол, що веде до наростання дихальної недостатності;
- зменшення частоти загострень, продовження ремісії;
- збільшення толерантності до фізичного навантаження та підвищення якості тривалості життя.
Терапія повинна бути постійною, пожиттєвою, підтримуючою. При загостренні ХОБ, рефрактерності до лікування, необхідності проведення діагностичної і санаційної бронхоскопії, наявності ДН ІІ-ІІІ ступеня усі хворі підлягають обстеженню в спеціалізованому пульмонологічному або діагностичному відділеннях пульмонологічних центрів. Лікування хворих повинно включати:
1. Навчання батьків та пацієнтів основних принципів самоконтролю;
2. Усунення дії шкідливих факторів;
3. Базисну терапію ХОБ.
4. Припинення паління тютюну;
Диспансеризація. Хворі хронічним необструктивним бронхітом з рідким загостренням (не більше 3 разів на рік) при відсутності легеневої недостатності оглядаються педіатром 4 рази на рік, отоларингологом, стоматологом 1 раз на рік, пульмонологом за показаннями.
Загальний аналіз крові, харкотиння і аналіз харкотиння на бацили Коха проводиться 2 рази на рік, ЕКГ, бронхологічне обстеження за показаннями.
Протирецидивна терапія проводиться 2 рази на рік. Вона включає :
1) аерозоль;
2) прийом адаптогенів ;
3) застосування бронходілататорів і відхаркуючих засобів;
4) фізіотерапевтичне лікування ;
5) ЛФК, масаж, загартовування, спорт;
6) санацію вогнищ інфекцій ;
7) санаторно–курортне лікування ;
8) відмову від паління тютюну;
9) покращення умов життя.
Хворі з хронічним необструктивним бронхітом з частими загостреннями при відсутності дихальної недостатності, оглядаються педіатром 4 рази на рік, загальний аналіз крові 4 рази на рік, спірографія 2 рази на рік, флюорографія, біохімічний аналіз крові 1 раз на рік. Протирецидивне лікування проводиться 2 – 3 рази на рік. Включаються інгаляції антисептиків, імунокоагулююча терапія.
Хворі діти хронічним бронхітом з дихальною недостатністю оглядаються педіатром 4 – 6 разів на рік, інші обстеження такі ж як і в 2-ій групі. Протирецидивне лікування проводиться 3 – 4 рази на рік, програма лікування така ж як при наявності гнійного бронхіту, показана ендобронхіальна санація.
Розділ 2. Фізична реабілітація хворих дітей на хронічний бронхіт
2.1 Фітотерапія при захворюваннях дихальних шляхів
Здавна фітотерапія відіграє певну роль у науково обґрунтованому лікуванні захворювань дихальних шляхів. Одними з основних показань для застосування лікарських рослин були і залишаються запалення верхніх дихальних шляхів і різні види як гострих, так і хронічних бронхітів. Допомогою основній терапії є лікарські рослини, які мають певне місце при лікуванні хронічного бронхіту, і бронхоектатичної хвороби. При виборі відповідних лікарських рослин для того чи іншого захворювання дихальних шляхів необхідно враховувати вміст у них фізіологічно активних речовин, що визначають ту чи іншу переважну дію. Такий показник як "трави проти кашлю" мало може допомогти педіатру, так як одні рослини можуть бути корисні при лікуванні гострого ларинготрахеїту, інші - при лікуванні хронічних бронхітів, третя - при лікуванні кашлю при бронхоектазах і зовсім інші - при бронхіальній астмі.