Вопросам этиологии ТИН посвящены в последние годы многочисленные работы. Ряд зарубежных исследователей до сих пор выделяют бактериальный ТИН, то есть пиелонефрит в понимании отечественных нефрологов [28].
В настоящее время различают острый и хронический ТИН.
Острый ТИН
— острое иммунное тубулоинтерстициальное недеструктивное воспаление, морфологически характеризующееся отеком и плазмацитарной инфильтрацией преимущественно мозгового вещества с вторичным вовлечением в патологический процесс клубочков, кровеносных и лимфатических сосудов почек.
Острый ТИН может развиться при различных инфекциях, применении лекарственных препаратов. Существует также идиопатический острый ТИН. По данным большинства авторов, острый ТИН встречается от 1,5% до 11% случаев. Многие исследователи развитие острого ТИН связывают с приемом лекарственных препаратов. В детской практике наиболее часто острый ТИН вызывают антибиотики, чаще аминогликозиды, в частности, гентамицин, токсическое действие которого обусловлено фиксацией препарата на ворсинках эпителиальных клеток с последующим проникновением внутрь тубулярного эпителия, выходом лизосомальных ферментов, повреждающих вторично нефротелий и интерстиций. Отдельные авторы связывают развитие острого ТИН с приемом пенициллина, пиперациллина [31], рифампицина[21], метициллина. Немаловажную роль в развитии острого ТИН играют нестероидные противовоспалительные препараты, такие, как аспирин, парацетамол, налфон, напроксен, индометацин, тиапрофеновая кислота [32]. Клинические проявления ТИН, вызванные нестероидными противовоспалительными препаратами, проявляются в виде нефротического синдрома, характеризуются микроэритроцитурией, лейкоцитурией, эозинофилией и, значительно реже, признаками гиперчувствительности замедленного типа. Отдельные авторы связывают развитие острого ТИН с введением рентгеноконтрастных препаратов. Причиной развития острого ТИН может быть применение барбитуратов [16], карбамазепина, сульпирина [26], циметидина [25]. Возможно развитие острого ТИН на фоне внутрипузырного введения вакцины БЦЖ по поводу карциномы мочевого пузыря [12]. Описаны случаи острого ТИН, связанного с приемом аллопуринола, однако при этом нельзя исключить и воздействия гиперурикемии аллопуринола. Есть описания острого ТИН на фоне 12-месячного приема месалазина по поводу неспецифического язвенного колита. Некоторые авторы связывают развитие острого ТИН с применением гипотензивных препаратов, в частности, каптоприла [8]. При этом S. Islam с соавт. [24] считают, что, кроме гемодинамических нарушений, каптоприл вызывает иммуноаллергические интерстициальные изменения, иногда сочетающиеся с кожными высыпаниями, эозинофилией и образованием эпителиоидных гранулем в интерстиции. Имеются данные о развитии острого ТИН у ребенка на фоне приема антагониста лейкотриеновых рецепторов — пранлукаста — по поводу бронхиальной астмы. Клинически при этом отмечалась микрогематурия, протеинурия, глюкозурия, анемия и почечная недостаточность. Почечная биопсия, проведенная этому ребенку, продемонстрировала изменения, характерные для острого аллергического ТИН: интерстициальное воспаление с инфильтрацией с характерной эозинофилией. Через 6 месяцев после отмены пранлукаста функциональное состояние почек полностью нормализовалось. Тяжесть клинических проявлений при остром ТИН колеблется в очень широких пределах — от субклинических форм до развития ОПН. Эволюция и исход ТИН определяется не столько характером нефроток-сического препарата и его дозой, сколько тяжестью ОПН, длительностью введения нефротоксического препарата. Чаще всего прекращение воздействия нефротоксического препарата сопровождается ликвидацией абактериального воспаления в межуточной ткани почек. Однако у части больных возможно формирование хронического ТИН. Существует гипотеза, что в генезе эозинофильного воспаления в интерстиции решающую роль играет повышенная экспрессия в тканях эотаксина. На фоне терапии глюкокортикостероидами экскреция с мочой эотаксина уменьшается [33].
Лекарственный острый ТИН у взрослых характеризуется умеренным мочевым синдромом с преобладанием в осадке эритроцитов, в отдельных случаях до степени макрогематурии; неолигурической почечной недостаточностью разной степени выраженности (не сопровождающейся гиперкалиемией и артериальной гипертонией), высокой частотой канальцевых расстройств, среди которых с наибольшим постоянством выявляются концентрационный дефект и на-рушение реабсорбции б2-микроглобулина, белковыми сдвигами, внепочечными проявлениями в виде лихорадки, кожного синдрома, а также поражения печени.
Острый ТИН токсического генеза может развиться, как реакция на различные химические вещества, в частности, при отравлении солями металлов [28], таких, как хром, стронций, свинец, кадмий, серебро, золото, ртуть [14], мышьяк [27].
Возможны различные механизмы элиминации токсинов почками: мембранный транспорт, секреция, пиноцитоз, связывание с белками, метаболическая инактивация. Основным же механизмом воздействия нефротоксинов является прямое их воздействие на эндотелий клубочков, мезангиум, тубулярный эпителий, либо отложение в виде депозитов в мезангии клубочков. Наиболее уязвимыми являются. почечные канальцы ввиду их естественной функции. Токсиканты и их метаболиты, аккумулируясь в канальцах и интерстициальной ткани, способствуют развитию там воспаления. В зависимости от доз и длительности воздействия токсических веществ развивается острый или хронический ТИН [13]. Ряд авторов описывают при воздействии токсикантов сочетание острого ТИН и токсического гепатита. Получены экспериментальные данные о развитии острого ТИН у неполовозрелых крыс на фоне воздействия малых доз инкорпорированного цезия-137.
Развитие острого ТИН возможно на фоне вирусных инфекций, среди которых важное значение имеет геморрагическая лихорадка с почечным синдромом [11] с последующим медленным прогрессирующим снижением тубулярных функций. В литературе имеется сообщение о 76 случаях острого ТИН, обусловленного hanta-вирусной инфекцией. У больных внезапно появляются лихорадка, боли в животе, поясничной области, повторная рвота, миалгии, насморк. Изредка остро развивается миопия и конъюнктивит. В течение недели заболевания у больных развивается острый ТИН, проявляющийся ОПН. Существует описание 22 случаев ТИН, ассоциированного с вирусом бессимптомной полиомы [27]. Все они подтверждены гистологически (световая и электронная микроскопия), иммунологически и с помощью реакции полимеразной гибридизации.
В последние годы появились сообщения о том, что причиной отторжения почечного трансплантата является развитие острого ТИН вирусной этиологии, подтверждением чего является обнаружение вируса герпеса при гистологическом исследовании почечной ткани. При нефропатии отторжения морфологические изменения могут быть обусловлены массивной инфильтрацией интерстиция цитотоксическими клетками [I]. A. H. Cohen с соавт. [20] сообщают о возможности развития острого ТИН при синдроме приобретенного иммунодефицита.
Выявлены случаи развития острого ТИН при различных бактериальных инфекциях, при гнойных хирургических заболеваниях. Отдельные авторы связывают развитие острого ТИН с септической инфекцией, вызванной Enterobacter. Возможно развитие острого ТИН на фоне псевдотуберкулеза, брюшного тифа, менингококковой инфекции, инфекционного мононуклеоза. Описаны случаи ТИН на фоне бруцеллеза, холеры, инфекции, вызванной Mycoplasma pneumoniae, при болезни легионеров. Есть сообщения о развитии ТИН при остром гемолизе, массивных травмах, сопровождающихся повышенным распадом белка, в частности, при миоглобинурии [5].
В 1975 г. впервые был описан случай сочетания острого ТИН и увеита, в последующие годы появились многочисленные сообщения об этом заболевании, названном ТИН-увеит-синдромом, в том числе и у детей. При этом нефропатия чаще носит обратимый характер, а увеит имеет склонность к рецидивирующему течению. Этиология чаще остается невы-ясненной. Сообщается о возможной этиологической роли хламидийной инфекции, обсуждается роль токсоплазмоза. N. Yamaguchi с соавт. [37] придают большое значение в патогенезе ТИН-увеит-синдрома роли иммунной системы, особенно клеточно-опосредованным реакциям. Simon A. N. с соавт. [36] обнаружили у больных с ТИН-увеит-синдромом в цитоплазме антитела к нейтрофилам, другими исследователями выявлен повышенный уровень цитотоксических Т-клеток, макрофагов и гранулоцитов в крови. Считается, что увеит и гломерулярные изменения вторичны при остром ТИН за счет циркулирующих иммунных комплексов. Это является основанием для назначения больным с ТИН-увеит-синдромом высоких доз кортикостероидов [30, 35]. Некоторые авторы используют для лечения ТИН-увеит синдрома нестероидные противовоспалительные препараты [29]. У пациентов с ТИН-увеит-синдромом чаще встречается антиген гистосовместимости DR6.
Хронический ТИН
В последние годы проблема хронического ТИН привлекает все большее внимание отечественных и зарубежных ученых [9, 14—16]. Хронический ТИН — гетерогенная полиэтиологическая группа заболеваний, имеющих в своей основе абактериальное, недеструктивное воспаление преимущественно мозгового слоя с исходом в склероз и вовлечением в патологический процесс всех структур нефрона [14]. Н. А. Коровиной [9] установлено, что в детском возрасте немаловажное значение в развитии хронического ТИН приобретают эндогенные (врожденные и наследственные) факторы, к которым относятся следующие:
1) метаболические нарушения;
2) нарушения почечной уро- и гемодинамики (повышенная подвижность почек, аномалии сосудов, наличие конкрементов);
3) нарушение дифференцировки почечной ткани и дизэмбриогенез почечной ткани;