План лечения
1. Стол 5
2. Режим стационарный
3. Дезинтоксикационная терапия
4. Спазмолитики
5. Обезболивающие.
17.03.2010. Проведена плановая лапороскопическая холецистэктомия
Протокол операции.
Начало операции 12.00 продолжительность 90 минут.
Диагноз до операции: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.
Диагноз после операции: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит.
Метод обезболивания - эндотрахеальный наркоз
Операция: Лапароскопическая холецистэктомия
Под эндотрахеальным наркозом над пупком с помощью иглы Вериша наложен пневмоперитонеум. Над пупком введен 10мм троакар, через который введен лапароскоп. Ревизия брюшной полости. При лапароскопии печени, желудка, кишечника, органов малого таза патологии не выявлено. Желчный пузырь размерами 8х5х4 см, напряжён, без признаков воспаления. Выделены и отпрепарованы пузырный проток и пузырная артерия, визуализирован «треугольник Калло». Артерия и проток желчного пузыря клипированы и пересечены. Выполнена холецистэктомия, желчный пузырь удалён через разрез над пупком. Гемостаз печени в ложе желчного пузыря. В ложе пузыря оставлен контрольный дренаж. Разрез над пупочным кольцом ушит. Швы на кожу. Асептические повязки.
Желчный пузырь размерами 8х5х4 см. Стенка пузыря не изменена, признаков ее воспаления нет. В просвете пузыря умеренное количество светлой желчи. Множество конерементов, размерами от 0,5 до 1,4 см. в диаметре. Другой патологии нет. Пузырь отправлен на гистологическое исследование.
Дневниккурации
| Дата | Назначения | |
| 18.03 | Состояние удовлетворительное. Жалобы на боли в правом подреберье. T-37,5 Объективно: Ps 82 уд.в мин, АД 120/70 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Statuslocalis: Язык сухой, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается болезненность в области послеоперационной раны. Повязка на послеоперационной ране умеренно пропитана серозной жидкостью. Стул и диурез в норме. | 1. Стол 52. Режим стационарный3. Sol.Glucosae 5% - 400 mlSol.Insulini 6 ED Sol.Kalii Chloridi 3% - 30mlSol.MagniiSulfatis 25%-5mlв/в кап 2 рвд4.Sol.NaCl 0,9%-200ml Sol.No-spani 4 ml. в/в кап 2 рвд5.Sol. Papaverini 2%-2 mlв/м х 2 р.6.Sol.Platyphyllini 0,2%-2 mlп/к х 2 р.7.Sol.Analgini 50%-2mlв/м х 2 р |
| 20.03 | Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. T-36,6Объективно: Ps75 уд. в мин, АД 120/60 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.Statuslocalis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Безболезненный при пальпации в области после операционной раны.Стул и диурез в норме. | Консервативная терапия от 18.03.10 |
Эпикриз
Клинический диагноз
Желчнокаменной болезни. Хронического калькулёзного холецистита.
Сопутствующий:
Диффузный атрофический гастрит.
Диагноз поставлен на основании анамнеза, объективных данных и дополнительных методов обследования:
Жалобы на тупую, ноющую, давящую боль в правом подреберье и в точке проекции желчного пузыря, возникновение приступа болей связаного с приемом жирной пищи. Анамнеза - считает себя больной с 2005 года, когда впервые был приступ – внезапно возникли острые боли в правом подреберье, приступ длился около 6 часов. Больная в больницу не обращалась, принимала Но-шпу для купирования приступов боли. До середины 2009 года приступы боли были не чаще 1 раза в три месяца и снимались спазмолитиками, но последний год больная отметила учащение болей до 1 приступа в месяц и не снимались Но-шпой. 2.03.10 проходила обследование в частной клинике г. Красноярска где на УЗИ были выявлены два камня d= 5*7 мм. и 14*8 мм. Локальный статус - при пальпации живот умеренно болезненный в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера, Мюсси-Георгиевского положительны, точки болезненности желчного пузыря определяются; данных УЗИ –конкременты в желчном пузыре - можно выставить диагноз – острый калькулезный холецистит.
Проведено лечение
1. 17.03.2010 Плановая лапароскопическая холецистэктомия.
2. Стол 5
3. Режим стационарный
4. Sol.Glucosae 5% - 400 ml
Sol.Insulini 6 ED
Sol.Kalii Chloridi 3% - 30ml
Sol.MagniiSulfatis 25%-5mlв/в кап 2 рвд
4.Sol.NaCl 0,9%-200ml
Sol.No-spani 4 ml. в/в кап 2 рвд
5. Sol. Papaverini 2%-2 mlв/м х 2 р.
6. Sol.Platyphyllini 0,2%-2 mlп/к х 2 р.
7. Sol.Analgini 50%-2ml
в/м х 2 р
На момент выписки состояние больной удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.
Повязка на послеоперационной ране сухая.
Объективно: Ps 73 уд. в мин, АД 120/60 мм.рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Statuslocalis: Язык влажный, обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания. Безболезненный при пальпации в области послеоперационной раны.
Больная выписана под наблюдение хирурга и гастроэнтеролога по месту жительства. Прогноз для жизни хороший.
Рекомендовано: Строгая диета – исключить жаренное, жирное, соленое, острое, копченое.