ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О:
Возраст :78 лет, пол – женский.
Семейное положение : замужем, имеет двоих детей.
Домашний адрес :
Место работы: не работает, на пенсии.
Дата поступления в клинику: 22.04.09.
Кем направлена больная: поликлиника
Госпитализация: плановая
Диагноз направившего учреждения: ЖКБ
Диагноз больной при поступление в стационар: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:
Основной: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, обострение.Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3ст., риск высокий, варикозно расширенные вены нижних конечностей . Стенокардия напряжения II ст. III Ф.К.Осложнений: холедохолитиаз.ЖАЛОБЫ
На момент курации больная предъявляет жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, слабость, повышенную утомляемость, потливость. Боль приступообразная в правом подреберье, появляющаяся или усиливающаяся обычно в связи с приемом пищи, особенно жирной и в большом количестве, иррадиирующая в эпигастральную область и правую лопатку, отмечают тошноту, снижение аппетита.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной 20 лет , в течении последнего года отмечает ухудшение своего состояния , когда после приёма большого количества жирной пищи у пациентки появились боли в правом подреберье обволакивающего характера. По поводу этих болей пациентка обратилась за медицинской помощью к участковому терапевту, который назначил ей УЗИ органов брюшной полости. На УЗИ были выявлен конкремент в полости желчного пузыря , утолщение стенки желчного пузыря до 0.4см. На ОАК СОЭ 18мм лейкоцитоз 8,2х10^9. На основании этого был поставлен диагноз: ЖКБ, калькулезный холецистит, обострение. Лечение проводилось консервативное амбулаторно. Препараты, применяемые в то время, больная указать затрудняется. Была назначена диета с исключением из рациона жареной, копчёной жирной, острой пищи, проходила плановое обследование у участкового терапевта. Боли, в период с 2008 – 2009 пациентка отмечает не значительные, возникающие чаще после приёма жирной, кислой пищи. Боли локализовались в правом подреберье, иррадиировали в область правой лопатки. Настоящее обострение возникло две недели назад , со слов больной употреблением в пищу жареного мяса. После приёма его, у больной появилось чувство тяжести в правом подреберье, которое сменилось болью тянущего характера средней интенсивности, через два часа боли усилились, и больная приняла 2 таблетки «Но-шпа» и одну таблетку «Пенталгина» . Боль прошла. На следующий день больная обратилась к участковому терапевту, ей было проведено узи брюшной полости, на узи : признаки хронического калькулезного холецистита, камень холедоха, после чего было дано направление на госпитализацию в ОКБ хирургическое отделение.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Перенесённые заболевания: больная указывает на неоднократные ОРВИ, ОРЗ,(один два раза в год ), острый бронхит, хронический гастрит. Эпиданамнез: Инъекций, гемотрансфузий за последние 6 месяцев не было. Контакты с инфекционными больными отрицает. Вредные привычки больная у себя отрицает, отравлений суррогатами алкоголя не было.Наследственность не отягощённая.Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечает.Гинекологический анамнез: Менструации начались с 15 лет болезненные, не регулярные, обильные, через 1 год менструации стали умеренно болезненные регулярные по 5 - 6 дней с интервалом 28 дней. Была две беременности и двое роды в . Родились живые доношенные девочкиМенопауза с 50 лет.ДАННЫЕ ОБЩЕГО ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯОбщее состояние.Опорно – двигательный аппарат.
При аускультации на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Сердечно – сосудистая система.
Система кровообращения: при осмотре сердечной области сердечных выбуханий не обнаружено, верхушечный толчок не виден, пальпируется в 6 межреберье кнутри от левой срединноключичной линии на 1,0 – 1,5 см , сердечный толчок не виден.
Перкуссия: границы отнасительный и абсолютной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультация сердца : тоны сердца приглушены, выслушивается акцент 2 тона над легочной артерией, шумы не выслушиваются. Осмотр сосудов шеи: набухание шейных вен отсутствует.
Пульс лучевой артерии: его частота составляет 78 ударов в минуту, ритмичный, малый, среднего напряжения. Артериальное давление ( после 3 – х кратного измерения )
На правой руке – 160 /80 мм. рт. ст, на левой руке – 160/80 мм рт ст .
Система органов пищеварения.
1) Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненность в правой подрёберной области.
Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы. При осмотре области правого подреберья определяется ослабленное участие брюшной стенки в этой области в акте дыхания.
При поверхностной пальпации в правом подреберье наблюдается напряженность, и болезненность передней брюшной стенки с эпицентром боли в точке желчного пузыря. При топографической пальпации определяется увеличение печени - нижний край на 2 см ниже реберной дуги, болезненный. Желчный пузырь пальпируется, несколько увеличен, незначительно уплотнен.
При глубокой пальпации желчного пузыря наблюдается его резкая болезненность, наибольшая среди органов брюшной полости.
Симптомы Захарьина, Василенко, Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене - положительные, симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) - отрицательный.
При глубокой методической пальпации по методу В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско в левой подвздошно-паховой области сигмовидная кишка не пальпируется, правой подвздошно-паховой области – слепая кишка не пальпируется. Терминальный отдел подвздошной кишки и аппендикс пропальпировать не удалось. Восходящий отдел ободочной кишки пальпируется бимануально в правой боковой области в виде цилиндра диаметром около 2,5 см умеренной плотности безболезненного, смещаемого. Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в левой боковой области в виде безболезненного, умеренно подвижного цилиндра диаметром около 3 см. Печеночный и селезёночный изгибы её пальпаторно не определяются. Поперечный отдел ободочной кишки удалось пропальпировать билатерально на 3 см ниже предварительно определённой аускультативно-фрикционным методом нижней границы желудка в виде поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности диаметром около 2,5 см, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.
Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник пропальпировать не удалось. Поджелудочная железа не пальпируется.
Нижний край печени пальпируется на 2см ниже уровня рёберной дуги, болезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали не пальпируется.
3) Percussio. При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.
При топографической перкуссии наблюдается смещение нижних границ печени по Курлову по всем топографическим линиям вниз (по правой среднеключичной - на 2 см, по передней срединной - на 1 см, по левой реберной дуге - на 1,5 см влево и вниз), увеличение размеров печени по Курлову (по правой среднеключичной линии - на 2 см, по передней срединной - на 2 см, по левой реберной дуге - на 1 см). Перкуторные размеры селезенки:
|Поперечник – 4 см |
|Длинник - 6 см.
Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.
Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нейроэндокринная система.
Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Нервная система.
Сознание ясное. Спокойная, общительная. Черепно – мозговые нервы в норме. Поверхностная и глубокая чувствительность, а также сухожильные рефлексы сохранены. Менингиальные симптомы отсутствуют.
ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ МЕСТНОГО СТАТУСА
В правом подреберье стоит дренаж, по дренажу 50 мл жидкой крови, кожа около дренажа не гиперимирвана, бледно – розового цвета.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: ЖКБ, хронический холлецистит в стадии обострения.
Осложнений:Холедохолитиаз.
Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 3ст., риск высокий, варикозно расширенные вены нижних конечностей. Стенокардия напряжения II ст. III Ф.К.ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ