Сергей МАТВЕЕВ, проректор С.-Петербургского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук.
Эдуард НАУМЕНКО, ординатор хирургического отделения филиала № 4 Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко, подполковник медицинской службы.
Лимфедема нижних конечностей является распространенным заболеванием периферических сосудов, которое поражает, как правило, женщин трудоспособного возраста и характеризуется прогрессирующим течением. В последние годы отмечается увеличение количества больных с данной патологией. Клинически заболевание проявляется наличием бледного, вначале пастозного, позднее тугого, в большинстве случаев безболезненного отека, который появляется вначале в дистальных частях конечностей, прежде всего у лодыжек, затем распространяется в проксимальном направлении и сопровождается чувством тяжести в них, усиливающимся в конце дня. В дальнейшем отеки становятся стабильными, плотными, мало уменьшаются после отдыха (ночного сна). Цвет кожных покровов бледно-матовый, а при наличии сочетанной венозной патологии кожа приобретает синюшный оттенок. В начале заболевания боли не характерны; в более поздних стадиях, когда нарушаются контуры конечностей из-за выраженного отека, могут отмечаться боли распирающего характера. При прогрессировании заболевания нога теряет свою форму, на тыле стопы образуется выраженная «подушка», на коже появляются бородавчатые разрастания; любые микротравмы могут вызывать длительную лимфорею.
ДИАГНОСТИКА
Лимфедема нижних конечностей — хроническое прогрессирующее заболевание, обусловленное лимфатической недостаточностью с низким выбросом, иногда в сочетании с другими факторами (комбинированная форма). По данным разных исследователей, лимфедема встречается у 2, 5% больных с поражением периферических сосудов.
Развитие заболевания связано с нарушением лимфооттока в коже, подкожной клетчатке, которое развивается вследствие различных факторов врожденного или приобретенного характера. Нарушение лимфатического дренажа ведет к нарушению белкового обмена в тканях, прогрессирующему и необратимому образованию фиброзной ткани, в результате чего возникает стойкое, диффузное увеличение объема и деформации конечности.
Клиническая классификация выделяет 4 стадии лимфедемы. I стадия - отек стопы и голеностопного сустава, исчезающие после ночного отдыха, увеличение отека пораженной конечности не превышает 1-3 см по сравнению со здоровой. II стадия - отек распространяется на голень, становится плотным. После отдыха и эластической компрессии отек уменьшается, но не проходит полностью. Разница в окружности со здоровой конечностью колеблется от 1 до 5 см. При III стадии зона отека и его величина расширяются. Отек плотный, постоянный. Разница в окружности со здоровой конечностью может быть значительная. Выражены фиброзные изменения кожи, подкожной клетчатки, в складку ее взять не удается. Часты рожистые воспаления. При IV стадии наблюдается выраженный отек всей конечности с трофическими нарушениями (лимфорея, изъязвления, мокнущая экзема и др.) Согласно этиологической классификации, лимфедема делится на первичную (причины заболевания неизвестны) и вторичную.
Цель исследования: оптимизировать методы лечения такой тяжелой и не всегда «благодарной» патологии, какой является лимфедема нижних конечностей.
Материалы и методы исследований: весь объем исследования в период с 2002 по 2009 г. был реализован на базе нескольких учреждений (С.-Петербургский государственный медицинский университет и филиал № 4 Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н.Бурденко). в которых выполнялись анкетирование, проводились антропометрические, физиометрические, клинико-лабораторные, и специальные функциональные исследования, курсы лечебной гимнастики и сеансы лимфодренирующего массажа, различные методики физиотерапевтических процедур.
Больных лимфедемой было пролечено 20 человек (15 женщин в возрасте 35-45 лет и 5 мужчин в возрасте 50-53 года). Все больные имели избыточную массу тела.
ЛЕЧЕНИЕ
Разработанные методы лишь позволяют еще раз подумать о возможности такого лечения лимфедемы.
Выбор рационального метода лечения лимфедемы нижних конечностей определяется клиническим течением, стадией заболевания и распространенностью поражения. Лечение должно быть комплексным, индивидуальным, с проведением постоянных профилактических мероприятий. У этих больных, как правило, применялось консервативное лечение. Оно направлено на уменьшение лимфосекреции и стимуляцию лимфооттока, нормализацию трофической функции тканей, снижение аллергических и воспалительных реакций, нормализацию реологических свойств крови и профилактику рожистых воспалений.
Консервативное лечение как ведущий метод показано больным с лимфедемой I-II стадии. При III-IV стадии консервативное лечение должно быть комплексным. Оно включает в себя: обязательное снижение веса под контролем врача-диетолога, антитромботическую, диуретическую терапию, специфическую иммуно-, антибиотикотерапию, десенсибилизирующие средства, препараты гиалуронидазного действия, витаминотерапию, эластическую компрессию нижних конечностей, лечебную физкультуру, лимфодренирующий массаж, бальнеолечение, различные виды физиотерапевтического лечения.
В лечении лимфедемы мы применяли несколько методов - метод электроэлиминации лекарственных препаратов. Принцип его состоит в перемещении циркулирующих в крови препаратов в ткани под действием постоянного тока. Для этого больному внутривенно со скоростью 300 мл/ч вводят 400 мл реополиглюкина, в который добавляют 5 мл трентала и 5 тыс. единиц гепарина. После введения раствора включают аппарат электрофореза, при этом электроды располагают на голени. Курс включает до 15 сеансов по 40 минут при силе тока 0, 05-0, 1 мА/см2 поверхности электрода. При этом одновременно производится инфузия в вену стопы или большую подкожную вену в области медиальной лодыжки со скоростью 10 мл/ч посредством автоинъектора под давлением 180 мл вод. ст.
Прерывистая пневматическая компрессия (ППК). Терапевтическое воздействие ППК основано на стимуляции деятельности «мышечно-венозной помпы» голени. Прерывистое внешнее сдавление мышц голеней с помощью пневматических устройств имитирует работу и замещает функцию «мышечно-венозной помпы», увеличивает скорость регионарного кровотока, способствует выведению интерстициальной жидкости в лимфовенозную циркуляцию. Вместе с тем следует отметить, что пневмокомпрессия обеспечивает только элиминацию жидкости из тканей. Остающиеся в них протеины (а отек при ХВН относится к категории высокобелковых) обтурируют тканевые каналы и лимфатические капилляры, а проис ходящая трансформация фибриногена в фибрин приводит в последующем к развитию фиброзно-склеротических изменений в тканях. Для коррекции отечного синдрома нами использован специальный аппарат. Процедура заключалась в последовательном механическом сжатии конечности с давлением от 40 до 70 мм рт.ст. в режиме «нарастающей волны». Использовали режим наполнения «быстрый». Длительность паузы между циклами составила 15 секунд, длительность процедуры - 30 минут. Курс 10-15 сеансов.
Электроимпульсную лимфодренаж-ную терапию проводили с применением также специального аппарата. Непосредственными результатами электростимулирующих воздействий являются улучшение моторики лимфангиона, увеличение скорости оттока лимфы, снятие спазма периферических артерий, нормализация параметров венозного оттока, противоотечное и противовоспалительное действие, улучшение питания и регенерации различных тканей организма, уменьшение склерозирования и фиброза тканей, а также блокада патологической импульсации.
Электрические импульсы подводили с помощью двух пар электродов, располагаемых в паховой области и на задних поверхностях обеих голеней при билатеральной стимуляции либо на подошве, задней области голени, бедра и в паховой области при региональной стимуляции. Силу тока подбирали индивидуально до ощущения пациентом характерных легких мышечных сокращений. Продолжительность процедуры составляла 20 минут. Курс 10-15 сеансов.
Относительно новым направлением лимфодренажной терапии является тканевая подвижная ручная техника лимфодренажа в электростатическом поле с применением аппарата. Это высоковольтный прибор с большим внутренним сопротивлением, в результате чего сила генерируемого им постоянного тока не превышает нескольких микроампер. Врача и пациента во время процедуры подключают к полюсам прибора, и между поверхностями их тел, согласно эффекту Джонсона - Рабека, возникает электростатическое поле. Ток подается в виде бифазных импульсов. В каждый момент времени терапевт и больной заряжены разноименно, явление электролиза исключено, а поле, согласно теории конденсатора, внутрь тел не проникает. Наличие активной разрядки в аппарате гарантированно исключает накопление на коже участников лечения статического электричества, поэтому единственным и уникальным действующим фактором процедуры являются сагит тальные возвратно-поступательные смещения всей толщи подлежащих тканей тела пациента («глубокая осцилляция тканей», по терминологии немецких авторов). Они происходят во время импульсов тока только на участках движения рук врача в специальных виниловых токонепроводящих перчатках. Поверхность притягивается в месте касания перчаток и отпускается после их отведения в сторону. При этом пациент субъективно ощущает вибрацию.
Крио-СМТ-терапия на область голеней и бедер способствует улучшению лимфооттока, усилению сократительной активности лимфатических сосудов, ускорению развития коллатерального лимфообращения в пораженной конечности. Сочетанное воздействие холода умеренной температуры и амплипульстерапии позволяет увеличить эффективность данного метода. Крио-СМТ-терапия проводится через холодовые аппликаторы температурой - 4°С на область голеней поперечно (электроды размером 10 х 15 см), переменный режим, род работы, частота 100 Гц, глубина модуляций 75-100%. Длительность процедуры - 10 минут ежедневно. На курс назначают 10-15 процедур. К противопоказаниям относят варикозное расширение вен нижних конечностей, тромбофлебит поверхностных и глубоких вен.