Большое значение имеет особенность мегаполиса: у 2/3 впервые заболевших детей из семейных очагов инфекции источник заражения проживает отдельно от контактирующих с ним лиц, но общается с ними, или зарегистрирован по другому адресу, но проживает вместе с ребенком. Заражение детей происходит из-за отсутствия изоляции или формальной изоляции больного, прежде всего в бациллярных очагах.
Заболеваемость детей связана с проблемами миграции, а также с особенностями характеристики семьи: семья «коренных» москвичей, семья «новых» москвичей (регистрация в Москве до 10 лет) и семья лиц БОМЖ или нелегальных мигрантов, проживающих без регистрации. Во всех группах семей вероятность развития туберкулеза связана с наличием контакта с больным туберкулезом, но вероятность его обусловлена разными дополнительными факторами.
В первой группе семей вероятность контакта обусловлена чаще всего социально-проблемными условиями жизни (семьи алкоголиков, наркоманов, лиц, освобожденных из мест заключения) и, соответственно, низкой санитарной грамотностью родителей, неадекватным отношением к собственному здоровью и здоровью детей.
Во второй группе семей вероятность контакта с больным туберкулезом возрастает за счет расширения границ понятия «семья», так как значительная часть детей, заболевших туберкулезом, имели контакт с больными туберкулезом родственниками во время поездок на родину или при посещении родственниками этих семей в Москве.
В третей группе семей вероятность развития заболевания у детей обусловлена высокой частотой социальной дезадаптации, неустроенным бытом, отсутствием плановой медицинской помощи.
Последняя группа семей является неконтролируемым резервуаром туберкулезной инфекции, заболевание выявляется при обращении за медицинской помощью с выраженной клиникой болезни.
Представляет интерес оценка эпидемической опасности очагов с учетом устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции. В настоящее время почти в половине случаев у источников инфекции МБТ выявляется устойчивость к противотуберкулезным препаратам.
Результаты исследований свидетельствуют, что вероятность развития туберкулеза у контактирующих лиц в очагах при выявлении устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции в 3, 4 раза выше, чем в очагах без устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции. При этом вероятность развития распространенных процессов соответственно выше в 4, 4 раза. Полное или частичное совпадение устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции и заболевшего в очаге ребенка/подростка наблюдается в 60-75% случаев.
Особый интерес представляют очаги, где источник инфекции выделяет МБТ, устойчивые одновременно к наиболее активным противотуберкулезным препаратам изониазиду и рифампицину (множественная лекарственная устойчивость - МЛУ). Следует обратить внимание на то, что очаги смерти и очаги с повторными случаями заболевания в 53, 8 и 38, 5% соответственно являются очагами с МЛУ МБТ у источника инфекции.
Результаты научных исследований свидетельствуют о высокой (60-70%) частоте развития у контактирующих с такими источниками инфекции детей и подростков туберкулеза с МЛУ МБТ. Это, как правило, тяжелые, осложненные процессы с формированием выраженных остаточных изменений.
Одним из возможных мероприятий по предупреждению развития туберкулеза с лекарственной устойчивостью МБТ (ЛУ МБТ) у детей и подростков является выделение очагов с ЛУ МБТ к противотуберкулезным препаратам, особенно с МЛУ МБТ, в самостоятельную группу. При этом необходимо усилить эпидемический режим, включая обязательную изоляцию больного от контактирующих лиц на весь период бактериовыделения у источника инфекции. При наличии ЛУ МБТ у источника инфекции изоляция является ведущим фактором профилактики туберкулеза у контактирующих лиц и более эффективна, чем проведение превентивного лечения без учета устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам у источника инфекции и без разобщения с ним контактирующих лиц.
Отсутствие обязательной изоляции контактирующих детей и подростков из-за отказов родителей (законных представителей детей) при высокой эпидемической опасности очагов с ЛУ МБТ, что подтверждается высокой заболеваемостью детей из этих очагов, необходимо рассматривать как нарушение прав ребенка - заведомое оставление в опасности. За заболевание детей в этих случаях родители должны нести ответственность по закону, вплоть до лишения родительских прав.
В условиях напряженной эпидемической ситуации по туберкулезу особого внимания требуют вопросы раннего выявления заболевания. Основными методами выявления или ранней диагностики туберкулеза у детей и подростков являются туберкули-нодиагностика и проверочные флюорографические обследования, проводимые с 15-летнего возраста. Микробиологические методы выявления туберкулеза в данных возрастных группах не являются столь актуальными, как среди взрослых, отходят на второй план и чаще всего применяются для подтверждения туберкулеза при наличии клинико-рентгенологических признаков заболевания.
Первоочередной задачей массовой туберкулинодиагностики является выделение из общего числа обследованных лиц наиболее угрожаемых по развитию туберкулеза и нуждающихся в рентгенологическом обследовании. К таким лицам относятся дети и подростки в раннем периоде первичной туберкулезной инфекции (впервые положительная реакция на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л, не связанная с иммунизацией против туберкулеза). Требуют внимания пациенты с усиливающейся реакцией на туберкулин (увеличение инфильтрата на 6 мм и более за последний год или постепенное в течение нескольких лет), гиперергической чувствительностью к туберкулину (наличие инфильтрата размером 17 мм и более или любого размера с везикуло-некротической реакцией или лимфангоита).
В последние годы стала оспариваться целесообразность применения массовой туберкулинодиагностики в целях раннего выявления туберкулеза. Мы не можем согласиться с этой точкой зрения, так как по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л туберкулез у детей выявляется, по данным различных авторов, в 40-70% случаев. Охват туберкулиновым тестом составляет ежегодно 97-98% детской популяции.
По нашим наблюдениям, чувствительность метода равна 100%, то есть все больные из группы обследованных детей могут быть выявлены с помощью массовой туберкулинодиагностики. Истинно отрицательные результаты составляют 42% (специфичность метода, n = 399 408), среди обследованных пациентов, «не имеющих» туберкулез как заболевание, положительный результат получен у 58% обследованных (n = 553 608).
Однако нельзя забывать, что из этих 58% формируется группа риска, которая составляет 2%. С ней проводится целенаправленная профилактическая работа по предупреждению заболевания. Кроме того, следует иметь в виду, что 25% детей среди впервые выявленных заболевших должны были наблюдаться у фтизиатра по результатам туберкулинодиагностики, но на учете у фтизиатра не состояли. Из приведенных данных видно, что целесообразность данного теста зависит, прежде всего, от качества обследования пациентов при взятии на учет и качества самих профилактических мероприятий.
С нашей точки зрения, эффективность туберкулинодиагностики в условиях роста эндемии туберкулеза может быть существенно выше, если использовать ее как диагностический тест в группах высокого риска развития заболевания (наличие контакта с больным туберкулезом, социально дезадаптированные условия жизни, хроническая соматическая патология в период немотивированного обострения, наличие у пациента социально зависимых заболеваний). Диагностическая ценность туберкулинодиагностики достаточно высока при наличии клинических признаков заболевания, сходных с таковыми при туберкулезе. Необходимо также ориентировать специалистов общей лечебно-профилактической сети (в том числе узких специалистов) на использование туберкулинодиагностики как диагностического теста при острых заболеваниях, диагностика которых диктует необходимость включения в дифференциально-диагностический ряд туберкулез, в том числе внелегочные его локализации.
Несомненно, важны научные исследования по совершенствованию самого туберкулина. Большие перспективы в этом направлении отводятся Диаскинтесту, первые клинические испытания которого проходили в детско-подростковом отделе Центрального НИИ туберкулеза РАМН и свидетельствуют о его высокой эффективности, прежде всего для выявления туберкулезной инфекции, оценки активности процесса, эффективности диспансерного наблюдения и для дифференцированного подхода к проведению превентивного лечения. Диаскинтест - аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT, был создан на основе белков ESAT-6 и CFP-10 для внутрикожной пробы, выявляющей гиперчувствительность замедленного типа. В отличие от туберкулина не содержит антиген микобактерий вакцинного штамма БЦЖ и поэтому способен отличить поствакцинную аллергию от инфицирования МБТ.
Диаскинтест при всех его положительных характеристиках, полученных в основном на клиническом материале, требует дополнительных научных исследований и обучения практических врачей для внедрения в широкую практику и не может в настоящее время полностью заменить туберкулинодиагностику. Это, прежде всего, обусловлено тем, что он не позволяет формировать группы риска по развитию туберкулеза среди детей, так как это проводится по результатам туберкулинодиагностики с 2 ТЕ ППД-Л.