Отказ от туберкулинодиагностики приведет к тому, что будет нарушен основной принцип противотуберкулезной работы среди детей - профилактика развития болезни в группах риска, которых не будет. В то же время необходимо учесть, что среди этих пациентов заболеваемость туберкулезом в десятки раз превышает таковую среди детского населения в целом (от 40 до 60 на 100 тыс. наблюдающихся в противотуберкулезных диспансерах в группах учета по результатам туберкулинодиагностики).
Диаскинтест реагирует только на метаболически активные МБТ туберкулеза и позволяет выявить уже активный процесс. Положительный результат на Диаскинтест у детей с изменениями чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л с последующим углубленным рентгенологическим обследованием (компьютерная томография органов грудной полости) позволяет увеличить частоту выявления локальных форм туберкулеза, прежде всего малых процессов.
Среди подростков выявление туберкулеза по результатам туберкулинодиагностики с 2 ТЕ ППД-Л реализуется не в полном объеме, хотя информативность этого метода среди лиц молодого возраста еще достаточно высока. Так, по данным ученых из Саратова (Е.Александрова и соавт., 2003), выявление туберкулеза у подростков по результатам туберкулинодиагностики составило 8, 2%, в то время как у 30% заболевших туберкулиновая чувствительность была выраженной (инфильтрат 15-16 мм), у 35% - гиперергической. Эти данные свидетельствует о более высоких возможностях туберкулинодиагностики при выявлении туберкулеза у подростков.
В большинстве случаев (55-75%) выявление туберкулеза у подростков происходит при проведении проверочных флюорографических обследований.
Использование малодозовых цифровых аппаратов снимает одно из важнейших препятствий, ограничивающих массовые флюорографические обследования - лучевую нагрузку, а также дает высокое качество изображения. В соответствии с существующими нормативными документами данный метод обследования может применяться с 10-летнего возраста.
Туберкулинодиагностику с 2 ТЕ ППД-Л и проверочное флюорографическое обследование относят к активным методам выявления туберкулеза. Цель данных мероприятий - обеспечить выявление туберкулеза на доклиническом этапе (бессимптомное или малосимптомное течение болезни). При правильной организации противотуберкулезной работы в учреждениях общей лечебной сети это удается сделать.
Нельзя оставить без внимания выявление туберкулеза при обращении за медицинской помощью у детей и подростков. По данным различных авторов, у 30-60% впервые выявленных больных туберкулезом детей и подростков заболевание обнаруживается при обращении за медицинской помощью. Среди этих пациентов особого внимания требуют лица, у которых заболевание выявлено в условиях соматического стационара. Важность проблемы быстрой диагностики туберкулеза среди лиц, находящихся в соматических стационарах, обусловлена тем, что в данном случае существует высокий риск заражения и заболевания туберкулезом других пациентов, попавших в контакт с больным туберкулезом в стационаре. Эта вероятность возрастает с увеличением сроков диагностики туберкулеза у источника инфекции.
Причинами столь поздней диагностики туберкулеза является отсутствие настороженности врачей общей лечебной сети в отношении туберкулеза: педиатрами при сборе анамнеза не выясняется наличие контакта с больным туберкулезом, при наличии кашля не исследуется мокрота на МБТ, не всегда проводится рентгенотомографическое исследование органов грудной клетки в динамике. В этих случаях высокую эффективность имеет Диаскинтест, который дает отрицательный результат при неспецифических заболеваниях органов дыхания, по нашим данным, в 85% случаев со средним размером папулы 1, 2 мм.
С нашей точки зрения, важнейшими задачами врача общей лечебной сети является своевременно заподозрить туберкулез у пациентов с острым бронхолегочным заболеванием и сократить до минимума (1-2 недели) диагностический процесс. Для этого врач должен иметь настороженность в отношении туберкулеза, особенно в период неблагополучной эпидемической обстановки, знать клинические проявления туберкулеза, иметь представление о косвенных признаках туберкулеза у детей и подростков, таких как наличие контакта с больным туберкулезом, изменения характера туберкулиновой чувствительности. Важно использовать микробиологические методы диагностики, в первую очередь у больных с затяжными бронхолегочными воспалительными заболеваниями. Каждый случай позднего выявления туберкулеза у детей должен быть предметом разбора не только у фтизиатров, а и в общей лечебной сети.
Проблемой химиотерапии туберкулеза у детей и подростков становится, как и во фтизиатрии взрослых пациентов, лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам. Для повышения эффективности лечения актуальными являются: определение новых подходов к стандартным режимам химиотерапии, разработка новых методов введения противотуберкулезных препаратов, новых лекарственных форм противотуберкулезных препаратов для детей. Необходимо определить вклад хирургических методов лечения во фтизиатрии детского и подросткового возрастов (показания, сроки проведения, подготовка к оперативному лечению и последующая реабилитация). Представляют интерес новые подходы к патогенетической терапии.
Всё более актуальной становится проблема туберкулеза и сочетанной с ним патологии. В последние годы это туберкулез и ВИЧ-инфекция. По этому направлению во фтизиатрии детского возраста есть только единичные научные исследования.
Особое внимание следует уделить проблеме внелегочных локализаций туберкулеза у детей и подростков, как в плане диагностики, так и лечения. Решение этой проблемы тесно связано с подготовкой кадров. Во фтизиатрии детского и подросткового возраста практически нет специалистов по этому направлению.
Необходимо совершенствовать мероприятия по реабилитации детей из групп риска и больных туберкулезом с учетом медицинских и социальных групп риска, возраста. Основными показаниями для отбора детей на лечение в туберкулезные санатории являются: эпидемический фактор риска (наличие контакта с больным туберкулезом), реабилитация после перенесенного заболевания. Особенностью комплектования детских туберкулезных санаториев является отбор контингентов по социальным факторам риска (проживание в социально дезадаптированных семьях и семьях медико-социального риска инфицирования МБТ детей).
У значительной части пациентов из групп риска и больных туберкулезом выявляются сопутствующие заболевания, затрудняющие проведение противотуберкулезной терапии и восстановление утраченных функций организма. Особенностью санаториев туберкулезного профиля является длительность пребывания детей (от 3 до 6 и более месяцев). Длительность пребывания, большая доля детей из семей с социальными проблемами определяют необходимость социальной и психологической реабилитации, кроме медицинской, как с точки зрения адаптации к пребыванию в лечебном учреждении, так и с точки зрения социальной реабилитации.
Однако имеющаяся нормативно-правовая база устарела и не может обеспечить реабилитацию всех подлежащих ей детей.
Материально-техническая база санаториев требует дальнейшего совершенствования для обеспечения полной диспансеризации пациентов, санации хронических очагов инфекции и проведения общеукрепляющих мероприятий. Во всех санаториях, с учетом социально зависимого характера заболевания, должна быть обеспечена психологическая помощь. В этой связи нормативно-правовая база должна быть разработана с участием органов образования и науки, фонда социального страхования. В этих документах должны быть отражены все медицинские мероприятия, воспитательная и педагогическая работа, психологическая реабилитация и в соответствии с этим, разработано штатное расписание. Остается проблема оздоровления детей в условиях специализированных санаторных детских садов, которые относятся к Министерству образования и науки. Для совершенствования работы в этих учреждениях необходимы нормативные документы на межведомственной основе. Нормативные документы не могут быть совершенными без учета опыта работы и предложений из регионов.
Решение проблем повышения эффективности противотуберкулезной помощи детям невозможно без совершенствования подготовки кадров. При этом необходимо учитывать, что значительную часть противотуберкулезных мероприятий проводят специалисты общей лечебно-профилактической сети. В этой связи необходимы образовательные программы, как для фтизиатров, так и для врачей общей практики, при этом профессиональное образование должно быть непрерывным.
Таким образом, по всем направлениям противотуберкулезной помощи детям есть нерешенные проблемы, обусловленные напряженной эпидемической ситуацией, социальными проблемами в обществе, реструктуризацией здравоохранения и качественно новым отношением населения (родителей или законных представителей детей) к медицинской помощи. Решение этих проблем во многом определяется качеством подготовки медицинских кадров на основе непрерывного профессионального образования.
В целом, цель системы борьбы с туберкулезом - обеспечение инфекционной безопасности населения. При этом здоровые граждане должны быть надежно защищены от заражения туберкулезом. Первоочередными задачами являются контроль бациллярного ядра (изоляция бактериовыдели-телей), повышение качества и активности лечения, максимальный охват населения мероприятиями по выявлению туберкулеза, проведение общественных и санитарно-эпидемиологических мероприятий (дезинфекция в очагах туберкулезной инфекции и местах массового скопления людей, контроль состояния здоровья мигрантов). Повысить уровень мотивации населения к проведению противотуберкулезных мероприятий возможно при наличии убедительной доказательной базы их необходимости и эффективного санитарно-гигиенического просвещения.