Елена ОВСЯНКИНА
Проблемы противотуберкулезной помощи детям тесно связаны со сложившейся эпидемической ситуацией, которая в России с 1991 г. остается напряженной, несмотря на стабилизацию в последние годы. Анализ причин этой ситуации убедительно продемонстрировал, что борьба с туберкулезом - это не только медицинская проблема, во многом она определяется социальными условиями жизни общества, семьи. Семья как часть общества не может быть в стороне от этих проблем. Это обусловлено, с одной стороны, тем, что ответственность за здоровье ребенка несут родители, с другой стороны, наиболее часто источником заражения детей являются члены семьи.
Также следует учесть, что наиболее высокая заболеваемость туберкулезом регистрируется в группе населения 20-40 лет (детородный возраст). Социальный статус, уровень медицинской грамотности семьи во многом определяют вероятность развития туберкулезной инфекции у детей. Более 60% детей, заболевших туберкулезом, - из семей с различными социальными проблемами (социально дезадаптированные семьи и семьи медико-социального риска).
Как российские, так и иностранные авторы отмечают, что улучшение условий жизни и изоляция источника инфекции - наиболее эффективные средства для уменьшения распространенности туберкулеза в обществе.
Кроме того, рост заболеваемости туберкулезом детей и подростков в Российской Федерации, а затем стабилизация показателя на высоком уровне являются свидетельством того, что сложившаяся и успешно себя зарекомендовавшая в период спада эндемии система противотуберкулезных мероприятий не дает должного эффекта в условиях ее роста. По всем разделам фтизиатрии детского и подросткового возраста есть проблемы, решение которых напрямую связано с новыми подходами к организации противотуберкулезных мероприятий, разработкой новых, научно обоснованных методов профилактики, выявления и диагностики, лечения туберкулеза.
В профилактической работе приоритетными являются направления как по специфической (иммунизация вакциной БЦЖ и превентивная химиотерапия), так и по неспецифической (санитарно-просветительная работа) профилактике туберкулеза. Это звенья одной цепи, так как профилактическая противотуберкулезная работа проводится со здоровыми детьми и будет эффективна при создании у родителей потребности в ней, иначе неизбежен геометрический рост отказов от нее.
Образовательные программы для населения должны отвечать определенным требованиям. Прежде всего, они должны быть адаптированы на различные социальные и возрастные группы населения, а также на здоровых и больных туберкулезом. К участию в проведении образовательных программ должны привлекаться те группы населения, которые способны нести достоверную информацию, полученную от специалистов, занимающихся этой проблемой, в массы: учителя, воспитатели, журналисты, видные общественные деятели и ученые. Материалы, используемые для подготовки образовательных программ, должны быть краткими, информативными и доступными в изложении. Существенное значение имеют их наглядность и позитивный характер.
Вакцинация против туберкулеза является обязательной или рекомендуется во многих странах мира. В государствах, где эти прививки не включены в обязательный календарь, их проводят людям, живущим в неблагополучных социально-бытовых условиях, и выходцам из стран, где много случаев заболевания туберкулезом. Вакцинация против туберкулеза в России является приоритетным методом среди профилактических противотуберкулезных мероприятий среди детей. Отмена вакцинации как массового мероприятия возможна при риске первичного инфицирования микобактериями (МБТ) менее 0, 1%. У нас в стране ежегодный риск первичного инфицирования колеблется в среднем от 1, 5 до 2%, поэтому нельзя в настоящее время менять условия проведения этого мероприятия во избежание резкого увеличения заболеваемости, прежде всего детей раннего возраста.
К сожалению, родители определяют свое отношение к профилактическим противотуберкулезным мероприятиям на основании материалов в средствах массовой информации, которые представлены не специалистами в области фтизиатрии. О низкой мотивации населения к элементарным мерам защиты от инфекции свидетельствует и дискуссия в средствах массовой информации о целесообразности вообще любой вакцинации. В результате в последние годы ухудшается эффективность профилактики туберкулеза и отмечается рост числа отказов родителей от противотуберкулезных мероприятий, назначаемых детям.
Так, в Москве ежегодно снижается охват вакцинацией здоровых новорожденных при выписке из родильных домов и отделений (2009 г. - 86, 8%; 2008 г - 88%;
2007 г. - 88, 7%). Это обусловлено ежегодным увеличением числа отказов родителей от вакцинации здоровых новорожденных в родильных домах (2009 г - 5065 человек;
2008 г - 3465; 2007 г - 2481) и детских поликлиниках (2009 г. - 5020; 2008 г. - 4422; 2007 г. - 3528). В результате этого к 2009 г. доля не вакцинированных новорожденных из-за отказа родителей выросла до 3, 2%.
Сомнения, как правило, связываются с высокой заболеваемостью детей туберкулезом, несмотря на вакцинацию, и возникновением осложнений на иммунизацию вакциной БЦЖ. Родители отказываются от вакцинации и туберкулинодиагностики своих детей согласно ст. 21 Конституции РФ и не несут при этом никакой ответственности перед обществом в случае заболевания ребенка туберкулезом из-за невыполнения назначений врача.
В то же время история иммунизации вакциной БЦЖ свидетельствует о высокой эффективности этой прививки. Так, в 1961 г. (до введения в практику массовой иммунизации новорожденных) в СССР было зарегистрировано около 4 тыс. случаев туберкулезного менингита у детей. В 1981 г. в СССР было зарегистрировано 222 случая. В России, несмотря на напряженную эпидемическую ситуацию начиная с 1991 г., ежегодно выявляется от 40 до 20 случаев туберкулезного менингита.
В настоящее время в России эффективность иммунизации вакциной БЦЖ, кроме низкой частоты случаев туберкулезного менингита, подтверждается структурой клинических форм впервые выявленного туберкулеза. У иммунизированных вакциной БЦЖ детей даже в случаях заболевания туберкулезом течение болезни легче.
Что касается осложнений, то большая их доля легко устранима и обусловлена техническими погрешностями при проведении иммунизации средним медицинским персоналом. Это требует изменений в организации обучения медицинских сестер вакцинации БЦЖ. Обучение должно проводиться на базе медицинских учебных заведений или в специализированных центрах, имеющих лицензию на преподавательскую деятельность. Подготовка преподавателей и программа обучения должны быть единообразны. Причины развития более тяжелых осложнений, таких как БЦЖ-оститы, требуют научных исследований. Кроме того, заключение о диагностике БЦЖ-остита должно основываться только на принципах доказательной медицины (прежде всего выделение штамма БЦЖ при типировании МБТ из диагностического материала, отрицательный результат на Диаскинтест, диагностированный первичный иммунодефицит). Диагностика БЦЖ-остита только с учетом раннего возраста ребенка и отсутствия контакта с больным туберкулезом могут привести к гиподиагностике костного туберкулеза.
С целью уменьшения вероятности осложнений, обусловленных реактогенностью вакцины, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 673 от 30.10.2007 для вакцинации всех новорожденных должна использоваться только вакцина БЦЖ-М (ослабленная по сравнению с БЦЖ), за исключением территорий, где заболеваемость населения в целом превышает 80 на 100 тыс. населения, и при наличии в окружении новорожденного больных туберкулезом. В этих случаях вакцинация проводится вакциной БЦЖ.
Что касается выявления больных туберкулезом, то оно должно быть своевременным. Только в этом случае удается обеспечить высокую эффективность лечения и предупреждения распространения инфекции. В проблеме выявления туберкулеза наиболее значимыми являются работа в очагах туберкулезной инфекции и туберкулинодиагностика.
Несмотря на имеющиеся приоритеты эпидемического надзора туберкулеза и обязательную вакцинацию БЦЖ всех здоровых новорожденных, сохраняется высокий риск заболевания детей из очагов туберкулезной инфекции, особенно если заболел взрослый из близкого окружения ребенка. Своевременное выявление и полноценное лечение бациллярных больных туберкулезом наиболее эффективно улучшает эпидемическую ситуацию в регионе и тем самым уменьшает инфицированность детского населения и случаев заболевания детей и подростков, поэтому является наиболее оптимальным для современных программ оказания противотуберкулезной помощи детям, наряду с методами профилактики.
Анализ сведений о 1746 детях и подростках, состоявших на учете в противотуберкулезных диспансерах Москвы по контакту с больным туберкулезом, позволил выделить факторы риска, способствующие развитию туберкулеза. Ведущее значение имеет степень эпидемической опасности очага с учетом бактериовыделения у источника инфекции. Высокую эпидемическую опасность представляют бациллярные очаги. Среди заболевших из очага туберкулеза (120 человек) контакт с больным бактериовыделителем установлен у 100 человек (83, 3%). При этом чаще отмечался контакт в семье (80%), в 20% случаев контакт родственный продолжительный, в единичных случаях - случайный. Доля заболевших детей и подростков из небациллярных очагов составила 16, 7%.
Для реализации эпидемического фактора риска имеют значение факторы, влияющие на защитные силы организма: социальные - проживание в социально проблемных семьях; медико-биологические - отсутствие иммунизации вакциной БЦЖ у детей и ограниченный срок ее эффективности (в среднем 5 лет после проведенной прививки); наличие хронических и сопутствующих заболеваний.
Высокую вероятность развития заболевания у лиц из очагов туберкулезной инфекции также определяют дефекты организационно-методической работы в очагах (неизвестные противотуберкулезной службе очаги туберкулезной инфекции, выявление источника инфекции по заболевшему ребенку или выявление случаев заболевания детей и подростков одновременно с заболевшим взрослым; нарушение сроков обследования и низкое качество применяемых методов диагностики).