Лучевая терапия опухолей человека сопровождается различными клиническими эффектами. Наряду с разрушающим действием она оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее, рассасывающее и обезболивающее действие. Степень проявления каждого из них или их сочетаний зависит от поглощенной дозы, ритма облучения, объекта и объема воздействия, характера и стадии заболевания и, наконец, реактивности облученных тканей и целостного организма. Разумеется, при лечении злокачественных опухолей ведущая задача состоит в разрушении патологических тканей. Ее радикальное решение оказывается возможным, если опухолевый процесс ограничен преимущественно местными проявлениями.
Естественно, что при лучевой терапии наряду с патологическим очагом здоровые ткани неизбежно в той или иной степени подвергаются облучению. Поэтому деструкция злокачественной опухоли часто сопровождается нежелательными побочными реакциями. Эти осложнения при прочих равных условиях обычно выражены тем ярче, чем больше масса тканей, попадающих под облучение, и чем больше поглощенная в них доза излучения. Указанное обстоятельство обосновывает сформулированные выше основные физико-технические принципы лучевой терапии: максимально возможное концентрирование поглощенной энергии излучения в патологическом очаге при возможно меньшем травмировании излучением соседних здоровых тканей.
Однако, очевидно, васкуляризация нормальных тканей лучше репарируется и разрушающаяся опухоль постепенно замещается врастающей соединительной тканью. Появляются в значительном количестве фагоциты, уничтожающие поврежденные клетки. При излечении процесс заканчивается развитием на месте опухоли грануляционной ткани с последующим рубцеванием, а при опухолях определенных локализаций и эпите-лизаций.
Следует подчеркнуть, что процессы местного излечения после лучевого деструктивного воздействия связаны со способностью окружающих опухоль тканей к восстановлению. Искусство лучевого лечения заключается в правильном выборе объема тканей для облучения и в умелом комбинировании доз излучения, методов их подведения, ритма облучения и других факторов, обеспечивающих гармоничное развитие процессов разрушения опухоли и замещения ее регенерирующей нормальной тканью. Пока это достигается преимущественно на основе клинического опыта, который в свою очередь может и должен быть использован с целью установления определенных закономерностей,
Используются чаще всего четыре основных варианта облучения: а) одномоментное; б) дробное, или фракционированное, в) непрерывное; г) дробно-протяженное.
Одномоментное облучение применяется редко. В этих случаях необходимая доза подводится к опухоли в один сеанс.
Дробное облучение используется наиболее часто. При этом опухоль в течение определенного времени облучается излучением средней интенсивности отдельными сеансами обычно 5 дней в неделю. Предполагается, что в промежутках между сеансами здоровые ткани быстрее восстанавливаются от лучевой травмы, чем опухолевые, в которых регенеративные процессы протекают медленнее. Разновидностью дробного облучения является использование средних и крупных доз с удлинением интервалов между сеансами.
Применяются и так называемые расщепленные курсы лечения, при которых в середине обычного курса дробного облучения назначается длительный перерыв на 1—3 нед в расчете на облегчение репарации здоровых тканей.
Непрерывное облучение характеризуется длительным (в течение многих часов и даже дней) контактом излучателя с опухолевыми тканями, подвергающимися облучению при небольшой интенсивности, не приводящему к прекращению клеточного деления. Предполагается, что все клетки перманентно попадают под лучевое воздействие в наиболее радиочувствительной стадии — в состоянии митоза.
Дробно-протяженное облучение представляет собой сочетание дробного и непрерывного облучения. Здесь имеет место дробление суммарной дозы на еженедельные разовые, подводимые при малой интенсивности. Как вариант дробно-протяженного облучения можно рассматривать чередование облучения большими дозами с последующим длительным непрерывным облучением небольшой интенсивности.
Изменения, происходящие в зоне опухоли в процессе облучения, можно свести к следующим: устранение сопутствующих воспалительных явлений в самой опухоли и вокруг нее, уменьшение размеров опухоли и лимфатических узлов в первую очередь в результате частичной гибели наиболее чувствительных клеток и понижения жизнеспособности более резистентных; развитие соединительной ткани и инкапсуляция оставшихся гнезд раковых клеток; понижение васкуляризации всей стромы опухоли вследствие облитерации мелких сосудов как результат эндартериита, эндофлебпта и гиалинизации стенок артериол.
Показания к лучевой терапии широки. Она применяется самостоятельно или в различных сочетаниях с другими методами лечения у 60—70% онкологических больных. Самостоятельно, т. е. одна лучевая терапия используется при высоко-радиочувствительных и бурно прогрессирующих опухолях (лимфоретикулярные новообразования), а также при определенных локализациях и формах опухолей (опухоли носоглотки, носоглоточного кольца и др.). Следует иметь в виду, что при некоторых видах опухолей лучевое и хирургическое лечение может быть одинаково эффективным. Однако лучевому отдают предпочтение, поскольку оно менее травматично, дает лучшие косметические результаты, а также сохраняет орган и его функцию (при раке кожи, губы, гортани, ранней стадии рака шейки маки и др.).
Высоко оценивая эффективность лучевой терапии в онкологической клинике, не следует все же во всех случаях отождествлять видимое исчезновение опухоли с излечением от злокачественного заболевания. Некоторые новообразования, например лимфосаркомы, резко уменьшаются и даже быстро исчезают после сравнительно небольших поглощенных доз излучения. Однако почти всегда, спустя некоторое время, рост злокачественного новообразования возобновляется. Нужно также иметь в виду местный характер воздействия лучевой терапии. Именно это обстоятельство заставляет облучать не только первичный опухолевый очаг, но и близлежащие пути метастазирования. Поэтому в каждом случае методика и техника лучевой терапии отличаются индивидуальными особенностями.
У многих больных лучевая терапия должна дополняться рядом сопутствующих терапевтических мероприятий (гемотрансфузия, витаминотерапия, медикаментозное, гормональное лечение и т. д.).
Лучевая терапия должна применяться только при наличии строго обоснованных показаний и только при точно доказанном злокачественном заболевании.
Лучевую терапию рентгеновскими и гамма-излучениями обычно не применяют, особенно в самостоятельном виде, при радиорезистентных опухолях, которым присуща сравнительно с окружающими здоровыми тканями меньшая чувствительность к излучению. .
С большим успехом лучевая терапия применяется при круглоклеточных саркомах, особенно лимфосаркомах, отличающихся высокой радиочувствительностью. Чувствительны также семиномы, некоторые тимомы, многие опухоли носоглотки, ретикулярные опухоли, костные опухоли Юинга и др.
Весьма радиочувствительные также различные лейкозы. К сожалению, при их лучевом лечении трудно избежать поражения здоровых кроветворных элементов. Это препятствие пытаются преодолеть развитием метода экстракорпорального облучения крови. Высокая чувствительность свойственна быстрорастущим опухолям с низкой дифференцировкой структур, возникающим из лимфоидной, гемопоэтической и герминативной ткани.
Лучевая терапия показана также при плоскоклеточном и базальноклеточном раке кожи, злокачественных опухолях слизистой оболочки губ, полости рта, миндалин, языка, глотки,. гортани, пищевода, шейки матки, прямой кишки, при лимфоэпителиальных и ретикулоэндотелиальных опухолях
Предоперационное облучение имеет цель уменьшить объем опухоли, зачастую даже сделать ее операбельной. Наряду с этим предоперационное облучение является и лучевой профилактикой рецидивов и метастазов, поскольку наступающая облитерация кровеносных и лимфатических сосудов уменьшает риск внутрисосудистой диссеминации злокачественных элементов во время манипуляций на опухоли при ее удалении. Те раковые клетки, которые все же попадают в сосуды или имплантируются в операционной pane, оказываются менее жизнеспособными в результате предоперационного облучения. Лучевой профилактикой является и послеоперационное облучение, которое основывается на мнении о более легкой подверженности лучевой травме единичных раковых клеток по сравнению с большими опухолевыми массами.
Комплексное применение лучевой терапии и химиотерапевтических средств находится в фазе активного изучения. Оно и значительной степени основывается па биологических закономерностях опухолевого роста. Именно в этом направлении делаются попытки получения преимущественного сенсибилизирующего противоопухолевого эффекта или потенцированного действия лучевых и химических агентов, используя их цитостатическое, аптиметаболнческое и цитотоксическое действие.
ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
лечение злокачественная опухоль хирургическое