Санкт-Петербургская государственная медицинская академия
имени И.И. Мечникова
Кафедра факультетской терапии с курсом интервенционной кардиологии
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ишемическая болезнь сердца
ВЫПОЛНИЛА:
Студентка 4 курса
лечебного факультета
Кравченко Юлия Владимировна
Санкт-Петербург 2010 год
I. Паспортная часть:
46 лет, менеджер
Дата поступления: 20.10.2010 г.
II. Жалобы:
Жалобы при поступлениина боли сжимающего характера за грудиной, не иррадиируюющие, продолжительностью более 30 минут (не купирующиеся нитроглицерином), чувство нехватки воздуха, головную боль. На день курации жалоб не предъявляет. Жалоб по другим системам органов нет.
III. Анамнез заболевания:
На протяжении последних 3 лет больного беспокоили незначительные болевые ощущения после психо-эмоциональных перегрузок, которые самопроизвольно проходили в течении 10 минут. Нитроглицерин и аналогичные препараты больной с целью купирования приступов не принимал.
Утром 20.10.2010 отметил сильные, сжимающие боли за грудиной не купирующиеся нитро препаратами. Была вызвана СМП. Больного с диагнозом ИБС, острый инфаркт миокарда доставили в больницу им. Петра Великого.
IV. Анамнез жизни:
Родился в Санкт-Петербурге, единственный ребенок в семье. Рос и развивался нормально в соответствии с возрастными нормами. В армии не служил. Окончил школу. На работе нередко сталкивается со стрессовыми ситуациями. Степень физического труда - легкая. Семейное положение - женат. Один ребенок.
Материальное обеспечение - хорошее. Конфликтных ситуаций в семье не отмечает. Питание полноценное, 3-х разовое.
Перенесенные болезни: сопутствующих заболеваний, влияющих на тяжесть состояния больного не отмечает. Операций, травм не было.
Вредные привычки: Стаж курения - 17 лет.10 лет назад бросил. Алкоголем не злоупотребляет.
Наследственность: мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 75 лет от сердечного приступа, сведений об отце не имеет.
Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Гепатит в 1990 году. Туберкулеза, малярии, кишечных инфекций, венерических заболеваний не было. Контакта с инфекционными больными, гемотрансфузий, выездов за пределы Ленинградской области не было.
Страховой анамнез: За последние 12 месяцев больничных листов не было.
V. Данные объективного исследования.
Общее состояние больного - удовлетворительное. Положение активное, сознание ясное. Походка твердая, уверенная, без напряжения. Рост - 184, вес - 90 кг. ИМТ - 26,6. Телосложение правильное, тип конституции - гиперстеник.
Кожные покровы - чистые. Окраска обычная, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета. Подкожная жировая клетчатка: толщина складки на уровне пупка - 4 см. Периферических отеков нет.
Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна, эластичной консистенции. Узлов нет.
Мышечная система развита удовлетворительна, тонус мышц сохранен. Тремора рук не наблюдается. Видимых деформаций суставов не обнаружено, движения активные, сохранены в полном объеме.
Периферические лимфатические узлы не увеличены. Нервная система - обоняние, вкус, зрение, слух не изменены, сон и аппетит не нарушены.
Описание внутренних органов по системам:
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 52 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинакового наполнения на обоих лучевых артериях.А. Д.130/90 мм. рт. ст. Эпигастральная пульсация, пульсация сонных артерий и набухание шейных вен не визуализируются.
Осмотр области сердца: деформаций в области сердца, сердечного толчка, диастолического и систолического дрожания не выявлено. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая - IV межреберье на 1см кнаружи от правого края грудины
Верхняя - на уровне III ребра
Левая - расширена, определяется в V межреберье по средне-ключичной линии.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая - левый край грудины;
Верхняя - на уровне 4 ребра
Левая - в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;
Аускультация сердца: ЧСС - 50 уд/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Акцентов нет. Над всеми точками выслушивания шумов нет. Границы сосудистого пучка в 1 и 2 межреберье справа и слева не выступают за края грудины.
Дыхательная система:
Дыхание через нос не затруднено, ритмичное. Частота дыхания 18/мин. Форма грудной клетки - правильная. Грудная клетка симметрична, равномерно участвует в дыхании, над и под ключичные ямки умеренно выражены. При пальпации безболезненная, эластичная, голосовое дрожание сохранено.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница легких:
| Правое | Левое | |
| L. parasternalis | 6 ребро | - |
| L. medioclavicularis | 6 ребро | - |
| L. axillaris anterior | 7 ребро | 7 ребро |
| L. axillaris media | 8 ребро | 8 ребро |
| L. axillaris posterior | 9 ребро | 9 ребро |
| L. scapularis | 10 ребро | 10 ребро |
| L. paravertebralis | Остистый отросток 11 грудного позвонка | |
Верхняя граница легких:
Высота стояния верхушек спереди 3см - правое; 3см - левое
Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок
Подвижность легочного края по l. axillaris posterior:
вдох 6 см; 6 см, выдох 4 см; 4 см
При сравнительной перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких.
Аускультация: дыхание жесткое, хрипов и других побочных дыхательных шумов нет.
Пищеварительная система.
Язык сухой, сосочки хорошо выражены. Слизистая полости рта розовая, язв и высыпаний нет. Миндалины не увеличены.
Живот симметричен, равномерно участвует в дыхании, подкожные вены не расширены. Отмечается незначительно избыточно развитая подкожная жировая клетчатка. Асцит не выявляется.
Пальпация живота:
Поверхностная пальпация - брюшная стенка мягкая, безболезненная, расхождения прямых мышц живота, грыж нет. Патологической перистальтики нет.
Глубокая пальпация - пальпация безболезненная. В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - безболезненная, подвижная, эластичная, гладкая, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - безболезненная, эластичная, гладкая, слегка урчит. На уровне пупка при бимануальной пальпации пальпируется ободочная кишка - безболезненная, подвижная.
В правом подреберье пальпируется край печени - не острый, безболезненный. Размеры по Курлову: 9-8-7 см.
Селезенка не пальпируется в положении больного на спине и на правом боку. Перкуторно определяется по l. axillaris media c 9 ребра.
Мочевыделительная система.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
При осмотре патологии не выявлено, мышцы хорошо контурируются, асимметрии нет. Почки пропальпировать справа и слева не удалось. Симптом поколачивания по поясничной области - отрицательный.
Нервная система.
Больной адекватен, доброжелателен, вспыльчивости и резкой смены настроения не наблюдалось. Зрачки симметричны, реакция на свет нормальная. Тремора рук нет.
VI. Предварительный Диагноз
Основной диагноз: ИБС: инфаркт миокарда от 20.10.10 г.
Обоснование: На основании жалоб больного - боли за грудиной давящего характера, продолжительностью более 30 мин, не купирующиеся нитропрепаратами, появившиеся 20.10.10 г.
На основании данных анамнеза заболевания - больной сообщал о наличие незначительных болезненных ощущений возникающих после психо - эмоциональных перегрузок в течении последних 3 лет.
На основании данных анамнеза жизни - у больного работа сопряжена со стрессовыми ситуациями, стаж курения 17 лет, в наследственности видим смерть матери от сердечного приступа и гипертоническую болезнь.
На основании данных объективного осмотра 2.11.2010 г. - при перкуссии: левая граница относительной сердечной тупости расширена и определяется на уровне пятого межреберья по срединно-ключичной линии. При аускультации тоны сердца приглушены.
Сопутствующих заболеваний и осложнений не выявлено.
VII. План обследования больного
1) ЭКГ - признаки ишемии, некроза
2) ЭхоК - позволяет установить размеры полостей сердца, особенности его работы - сократимость и частоту ударов, оценить состояние клапанного аппарата, обнаружить рубцы после инфаркта миокарда и степень их распространения. Позволяет заметить появление осложнений после инфаркта миокарда, способные привести к тяжелым последствиям: аневризма сердца, образование внутрисердечных тромбов.
3) Клинический анализ крови
4) Биохимический анализ крови - позволяет оценить в крови концентрацию ферментов, которые являются показательными для ИМ: КФК, миоглобин, тропонин, реагирующие на некротические изменения миокарда через несколько часов. Наиболее специфичными являются тропонины. Тропонин I - сократительный белок, в норме отсутствующий в сыворотке крови. Он появляется только при некрозе кардиомиоцитов и считается одним из наиболее чувствительных и ранних признаков инфаркта миокарда. Тропонин Т также появляется в крови при миокардиальном некрозе, но его повышение в течение первых 6ч - менее чувствительный признак, чем увеличение тропонина I. Длительное сохранение тропонинов I и Т в сыворотке крови позволяет использовать их в диагностике инфаркта миокарда позднее 48 ч от начала его развития.
5) Коронарография - позволяет визуализировать тромботическую окклюзию инфаркт-связанной артерии и определить дальнейшую тактику ведения.
6) Консультация эндокринолога - оценка тиреоидного статуса с целью выделения групп высокого риска развития жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма, систолической дисфункции левого желудочка и, в целом, неблагоприятного исхода заболевания.
VIII. Данные лабораторных и инструментальных исследований
| ЭКГ (20.10.10 г.)Ритм: синусовый.ЧСС: 63 уд/минДлительность интервалов:P80 мсекPQ140 мсекQRS80 мсекRR950 мсекЗаключение: неполная блокада правой ножки пучка Гиса; признаки гипертрофии левого желудочка; картина острой стадии нижнего Q ИМ ЛЖ | ЭКГ (01.11.10 г.)Ритм: синусовая брадикардия.ЧСС: 45 уд/минДлительность интервалов:P100 мсекPQ140 мсекQRS100 мсекRR1330 мсекЗаключение: закономерная динамика Q ИМ нижней стенки ЛЖ |
Клинический анализ крови