Понятие о травме. Анатомические или функциональные нарушения тканей и органов, возникающие в результате повреждающего действия внешних факторов на организм человека, называются травмой, или повреждением. Воздействия могут быть механическими (удар, сдавливание, растяжение), физическими (воздействие тепла и холода, электричества, радиоактивного излучения), химическими (обусловленных действием кислот, щелочей, ядов), психическими (испуг, страх). Тяжесть повреждения зависит от силы и времени воздействия этих факторов.
Наиболее часто повреждения вызываются механическими воздействиями, т. е. непосредственным действием механической силы (удар, сдавливание, растяжение) на ткани организма. Механические повреждения могут быть закрытыми и открытыми. Закрытыми повреждениями считаются такие, при которых нет нарушения целости кожных покровов и слизистых оболочек. К ним относятся ушибы, растяжения, подкожные разрывы мягких тканей (мышц, сухожилий, сосудов, нервов). Открытые повреждения — повреждения органов и тканей, сопровождающиеся нарушением целости кожных покровов или слизистых оболочек (раны, открытые переломы костей).
Травмы также могут быть термическими, химическими, электротравмы, психические травмы, баротравмы, возникающие в основном после взрыва (за счет взрывной волны повреждаются среднее ухо, разрыв барабанной перепонки, сопровождается это черепно-мозговыми проявлениями - сотрясением, ушибом головного мозга).
Повреждения, возникающие в результате одномоментного, внезапного сильного воздействия на ткани организма, называются острой травмой, а возникающие от многократных и постоянных воздействий малой силы, неспособных при одноразовом действии нанести травму - хронической травмой. К хронической травме относится большинство профессиональных заболеваний (плоскостопие у лиц, занятых тяжелым физическим трудом, тендовагиниты у машинисток, ознобления у прачек, экземы и язвы на руках рентгенологов и т. д.). Всякая травма, помимо местных нарушений тканей, обусловливает те или иные общие изменения в организме: нарушения сердечно-сосудистой деятельности, дыхания, обмена веществ и др.
Совокупность травм у определенной группы населения, возникающая за ограниченный промежуток времени, называется травматизмом. Различают производственные травмы, связанные с работой по найму, и непроизводственные. В соответствии с этим рассматривают промышленный, сельскохозяйственный, бытовой, спортивный, уличный (транспортный) и военный травматизм. Борьба с травматизмом является одной из основных задач органов здравоохранения и охраны труда.
Травматизм мы называем совокупность травм, полученных определенной категорией населения, контингентов населения за определенный промежуток времени. Различают травматизм общий (на 1000 человек в год), а также показатели производственного, сельскохозяйственного, транспортного, бытового и др. травматизма. Эти виды травматизма определяются в процентах. По данным ВОЗ на 10 тыс. Человек травмы в разных странах составляют от 9 до 15 ежегодно. США по количеству травм было на первом месте, в связи с развитием транспорта. Мужчины получают травмы в 2.1 раза чаще, чем женщины. Основу травматизма составляют ушибы и растяжения (до 45% всех травм), раны, ссадины составляют около 37%, 18% приходится на тяжелые травмы.
Травматическая болезнь наблюдается в 50-60% из всех перенесших политравму. В зависимости от степени тяжести летальность составляет от 10 до 90%. Тяжесть травматической болезни определяется степенью тяжести травмы. О степени тяжести травмы мы можем судить, исходя, из того сопровождалась ли она шоком, и если сопровождалась, то какой степени. Если шока нет, не развивается и травматическая болезнь. Если в результате травмы развивается шок первой степени, такая травма называется легкой, и травматическая болезнь тоже не развивается. При травме средней степени тяжести вероятность развития травматической болезни составляет около 20%, а летальность составляет около 10% у каждого заболевшего травматической болезнью. При тяжелой степени травмы, когда развивается шок 3 степени, травматическая болезнь наблюдается у всех пострадавших, вероятность выздоровления около 60%.
Если травма признана несовместимой с жизнью развивается самое тяжелое течение травматической болезни и летальность составляет 90% (все таки 1 из 10 человек выживает, поэтому необходимо лечить, даже если травма признана несовместимой с жизнью). Для определения тяжести шока существует несколько критериев:
· Продолжительность шока. Шок первой степени продолжается не более 6 часов. Шок второй степени - не более суток. Шок третьей степени не больше 48 часов.
· Показатели АД. При шоке первой степени АД не снижается. При шоке второй степени оно не бывает ниже чем 80, если шок третьей степени, то АД ниже 80, если состояние несовместимо с жизнью, то давление может не определяться.
· Шоковый индекс, или индекс Альговера равный частота пульса, деленной на систолическое давление. При шоке первой степени не превышает 1, при второй степени - не более 2, а если индекс более 2 - состояние характеризуют как несовместимое с жизнью.
В течение травматической болезни состояние шока сменяется состоянием острой токсемии. На этой стадии происходит накопление токсинов в крови. Токсины - это продукты метаболизма, образующиеся при некрозе тканей, и оказывающие токсическое действие на организм, бактериальные токсины - продукты микробов, которые размножаются на раневой поверхности. Клинически острая токсемия проявляется в резком повышении температурной кривой выше 38 градусов (а при состоянии шока температура ниже нормальной). Тяжелая интоксикация проявляется также в олигоурии - выделении все уменьшающегося количества мочи. Еще в состоянии шока при оказании помощи пациенту необходимо соблюдать правило трех катетеров: один катетер должен быть в подключичной вене, для того чтобы обеспечить плазмозамещение, потому что шок любого происхождения в основе своей имеет нарушение кровообращения, второй катетер должен быть в дыхательных путях - в носовой ход. Он обеспечивает подачу кислорода. А третий катетер должен быть в мочевом пузыре, для того чтобы следить за количеством мочи по часам. В норме почка выделяет от 30 до 50 мл в час. Если меньше 30 мы говорим об олигоурии, если меньше 5 мл в час - анурия. В стадии острой токсемии наступает относительное улучшение самочувствия. Пациент перестает жаловаться на боль, нормализуется или выравнивается уровень артериального давления. Характерны психические расстройства, которые носят характер делирия с наличием галлюцинаций - слуховых, зрительных, у злоупотребляющих алкоголем - носят устрашающий характер, такой человек может совершить суицидную попытку, поэтому надо следить за пациентом, нередко фиксировать, применять седативные средства. Продолжительность стадии острой токсемии зависит от степени тяжести шока и составляет от 3-5 до 7 суток.
Септикопиемия. В этой стадии в патогенезе на первый план выходят расстройства иммунной системы. В связи с тем, что иммунная система должна участвовать в ликвидации некротизированных тканей, эти иммунные механизмы начинают воздействовать не только на мертвые ткани, но и на живые клетки, развивается аутоиммунная агрессия. Это приводит к генерализации инфекции. Генерализация инфекции в первую очередь сказывается на легких. У 90% всех больных с травматической болезнью развивается тяжелая пневмония. Второе по частоте осложнение - сепсис различной этиологии, включая и грибковый - кандидомикозный сепсис. У больных развиваются гнойники различных локализаций, флегмонозные аппендициты, холециститы, парапроктит, параклит, флегмоны тонкой кишки и желудка. В таки случаях возникают показания к хирургическому вмешательству, которое представляет очень большую сложность на фоне аутоиммунных расстройств. Вследствие аутоиммунной агрессии в организме развивается некротические явления - пролежни, которые могут приводить к кровотечениям. Еще одно характерное проявление септикотоксемии - раневая кахексия. Септикотоксемия длится долго (от 1.5 до 6-8 дней). Ежедневные потери белка составляют от 40 до 60 грамм, это приводит к истощению. Поэтому очень важны такие лечебные мероприятия как иммуномодуляция (подавление патологических, активизация нормальных реакций иммунных), обязательно антибактериальное лечение. Очень важным является питание, необходимо обеспечить организм необходимыми энергетическими и пластическими материалами.
Первая помощь при ушибах, растяжениях, разрывах, сдавливании и вывихах
Кожа обладает значительной прочностью и при травмах нарушения ее целости часто не происходит, в то время как мягкие ткани и кости могут значительно разрушаться.
Ушиб. Наиболее распространенным повреждением мягких тканей являетсяушиб, который чаще всего воз-пикап вследствиеудара тупым предметом. На месте ушиба быстро появляется припухлость, а часто и кровоподтек (синяк). При разрыве крупных сосудов под кожей могут образоваться скопления крови (гематомы). Ушибы приводят к нарушению функции поврежденного органа. Если ушибы мягких тканей тела вызывают лишь боль и умеренное ограничение движений конечностей, то ушибы внутренних органов (мозг, печень, легкие, почки) могут привести к тяжелым нарушениям во всем организме и даже к смерти.
При движениях в суставе, превышающих его физиологический объем, или при движении в несвойственном суставу направлении возникают растяжения и разрывы связок, укрепляющих сустав. Растяжение характеризуется появлением резких болей, быстрым развитием отека в области травмы и значительным нарушением функций суставов. Большое значение в развитии растяжения и разрывов связок имеют внезапность и быстрота травмы.
Очень тяжелой травмой конечности является так называемое сдавливание, при котором происходит размозжение мышц, подкожной жировой клетчатки, сосудов инервов. Эти повреждения возникают от давления больших тяжестей (стена, балка, земля) во время обвалов, бомбардировок, землетрясений. Сдавливания сопровождаются развитием шока, а в последующем — отравлением организма продуктами распада разрушенных мягких тканей.