Назначено:
D. t. d. №5
S. в/в, развести в 10мл изотонического раствора, вводить медленно
Rp.: Tab. Metrogili 0,4 №30
D. S. По 1 таблетке каждые 6 часов первые 2 дня, потом по 1 таблетке 3 раза в день в течении 5 суток
Rp.: Tab. Ketanovi 0,01 №20
D. S. по 1 таблетке 3 раза в день в течение 7 дней
Rp.: Tab. Mucogeni 0,1 №20
D. S. по 1 таблетке 3 раза в день, запивая большим количеством воды
Rp.: Lacium sashe №14
D. S. по 1 капсуле 2 раза в день
Дневники наблюдения
7.02.11г.
Общее состояние удовлетворительное. Жалоб активных нет, температура в норме.
Ps 74 удара в минуту, АД 120/80 мм рт ст.
Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Стул, диурез в норме.
Перевязка: отмечается выраженный отек и гиперемия в области послеоперационной раны. Из раны отделяемое жидкое, мутное. Туалет раны - 3% раствором Н2О2 и хлоргексидином. Поставлены турунда с диоксизолем и резиновый выпускник.
8.02.11
Состояние удовлетворительное.
Жалобы больного на боль средней интенсивности в области послеоперационной раны, возникающую при движениях в тазобедренном суставе и при ходьбе.
Status preasens: общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Паховые лимфатические узлы не пальпируются. Частота дыхательных движений 17 в минуту, частота сердечных сокращений 80 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Движения в тазобедренном суставе активные, объём движений незначительно снижен из-за болевых ощущений низкой интенсивности, возникающих при ходьбе.
Status localis: рана от хирургической обработки гнойного очага заживает вторично, в ране наличие грануляции, признаков воспаления с гнойной экссудацией нет.
Врачебные назначения выполняются
9.02.11г.
Состояние удовлетворительное.
Жалобы больного на боль средней интенсивности в области послеоперационной раны, возникающую при движениях в тазобедренном суставе и при ходьбе.
Status preasens: общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, выражение лица спокойное. Паховые лимфатические узлы не пальпируются. Частота дыхательных движений 16 в минуту, частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту, артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Движения в тазобедренном суставе активные, объём движений незначительно снижен из-за болевых ощущений низкой интенсивности, возникающих при ходьбе.
Status localis: рана от хирургической обработки гнойного очага заживает вторично, в ране наличие грануляции, признаков воспаления с гнойной экссудацией нет. Врачебные назначения выполняются
Эпикриз
Больной 32 лет поступил в хирургическое отделение клиники "Вита-Центр" с жалобами на пульсирующую, тянущую боль в области промежности, усиливающуюся к вечеру, повышение температуры до 38,3 С в течение недели, на общую слабость, озноб, потерю аппетита.
Из истории заболевания установлено, что считает себя больным с 2009 года, когда впервые заметил уплотнение возле промежности, которое периодически " надувалось и спадало".
1 февраля больной ощутил ноющие средней интенсивности боли в области заднего прохода без иррадиации. Больной принял обезболивающее (таблетку аспирина) и боли стихли. Своё заболевание пациент связывает с переохлаждением во время работы. Боли повторились утром 2 февраля, но также снимались двумя таблетками аспирина и таблеткой парацетамола. Вечером 3 февраля боли возобновились, поднялась температура до 37є С. Боли продолжались следующих 2 дня и аспирином уже не снимались, а только немного уменьшалась их интенсивность. Температура в эти дни держалась на уровне 38,3є С. Для того, чтобы снизить температуру больной принимал по одной таблетке парацетамола 2 раза в сутки и одной таблетке аспирина. Приём таблеток результата не давал, и температура ниже 38,3є С не опускалась. Утром 5 февраля по причине того, что состояние больного не улучшается, а приём лекарств не оказывает эффекта. При поступлении отмечалась давящая, интенсивная, постоянная боль в области заднего прохода, повышение температуры до 38,3 С. Местно имело место наличие в параректальной области с левой стороны от анального отверстия при положении больного на спине инфильтрата в диаметре до 9см, он был плотным, резко болезненным при пальпации, кожа гиперемирована, отёчна, в центре инфильтрата наблюдалось размягчение, местное повышение температуры. Характерное нарушение функции - затруднение акта дефекации, связанное с резкой болью в области промежности. Исследование прямой кишки было невозможно из-за болезненности и деформации заднепроходного отверстия отеком тканей. При обследовании установлено: абсолютный нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево; увеличение СОЭ. Был поставлен клинический диагноз: острый ишиоректальный гнойный парапроктит. Проводилось лечение: 5 февраля 2011г., хирургическая обработка гнойного очага. После операции проводилась антибиотикотерапия и противоболевая терапия. В процессе лечения отмечено благоприятное течение послеоперационного периода без осложнений, заживление раны проходит вторичным натяжением. Пациент готовится к выписке.
Прогноз в отношении заболевания благоприятный, так как больной выздоровел, в отношении жизни - благоприятный, так как нет угрозы развития осложнений, опасных для жизни, в отношении трудоспособности - временная утрата трудоспособности
парапроктит острый гнойный ишиоректальный
1. Курс лекций по факультетской хирургии/ Под ред. Криворучко И.А. - Х.: Прапор, 2006с. - 400с.
2. http://www.proktolog. kiev.ua/? /article/3
3. Компендиум 2005, под ред. член-кор. АМН Украины, проф. Н.В. Коваленко, проф.А.П. Викторова - К.: Морион, 2005г.