Пальце-носовая проба - больному предлагают закрыть глаза, отвести руку в сторону и указательным пальцем попасть в кончик своего носа. Выполняет удовлетворительно. Мимопопадания нет.
Пяточно-коленная проба - лежащего на спине больному предлагают поднять ногу, коснутся пяткой колена другой ноги и без давления на ногу провести пяткой по голени книзу. При всех пробах обращают внимание на четкость выполнение, мимоподание, тремор. Проба отрицательная, пациент не дотягивается пяткой одной ноги до колена дугой из-за изменений мышечного аппарата.
Проба на диадохокинез - больному предлагают быстро пронировать и супинировать кисти вытянутых вперед рук. При наличии адиадохинеза наблюдается отставание одной кисти и неловкости движений. Проба отрицательная.
Проба Бабинского на синергию - лежащего на спине больного со скрещенными на груди руками просят сесть. При асинергии в момент сгибание туловища поднимаются ноги. Пробу выполнить не смог.
Необходимо определить вид атаксии (статическая, динамическая). При наличии гиперкинезов необходимо описать ее характер, локализацию, ритм, темп, разнообразие или стереотипность, степень выраженности на протяжение суток, причины усилении, исчезает ли они во сне. Отметить формы гиперкинезы (интенционный тремор, тремор при паркинсонизме, хореические гиперкинезы, атетоз, хореоатетоз, миоклонии, гемибализм, торсионная дистония, тики, тонические судороги, локализованный спазм).
Исследование походки
Больному предлагают сделать несколько шагов с открытыми, а затем с закрытыми глазами, быстро повернуться, остановится, пройти по прямой линии. При этом обращается внимание на положение ног при ходьбе, устойчивости, отклонение в сторону, наличие содружественных движений рук, ног и др Необходимо отметить вид патологической походки( атаксическая, спастическая, спастико-атаксическая, табетическая, кукольная, петушиная, утиная, астазия-абазия и др. ) При обследовании наблюдается спастико- паретическая походка,из – за наличия гипертонуса мышц нижних конечностей, а также наблюдаются изменения походки вследствие укорочения правой конечности( из-за гипертонуса) .
При исследовании рефлексов обращают внимание на понижение (гипорефлексия), повышение (гиперрефлексия), и ассиметричность (анизорефлексия) их, выявляется наличие патологических знаков и клонуса стоп и коленных чашечек.
Глубокие рефлексы
Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча вызывается при ударе молоточком по сухожилию над локтевым сгибом. При этом рука больного должна быть согнута и максимально расслаблена. Ответная реакция-сгибание руки в локтевом суставе. Дуга рефлекса: сегменты С5 -С6.
Рефлекс с трехглавой мышцы выявляется при ударе молоточком по сухожилию выше олекранона на 1-1.5 см. ответная реакция-разгибание в локтевом суставе. Дуга рефлекса: сегменты С7-С8.
Пястно-лучевой рефлекс вызывается при ударе молоточком по шиловидному отростку лучевой кости. Ответная реакция-сгибание руки в локтевом суставе в сочетании с ее пронацией. Дуга рефлекса: сегменты C5-С8
Коленный рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию четырехглавой мышцы бедра ниже коленной чашечки в положении больного сидя или лежа. Ответная реакция разгибание голени в коленном суставе. Дуга рефлекса- сегменты L2-L4. Гиперрефлексия преимущественно справа.
Ахиллов рефлекс вызывается при ударе молоточком по ахиллову сухожилию в положении больного стоя на коленях или лежа при согнутом в коленном и тазобедренном суставе ноге. Ответная реакция подошвенное сгибание стопы. Дуга рефлекса- сегменты S 1-S2.Выявленна гиперрефлексия преимущественно справа.
При исследовании сухожильных и периостальных рефлексов у данного больного выявлено: Гиперрефлексия коленных рефлексов D > S, гиперрефлексия ахиллова рефлекса D > S.
Кожные рефлексы.
Верхний брюшной рефлекс (дуга: сегменты Д7-Д8) вызывается штриховым раздражением параллельно реберной дуге. Средний (дуга: сегменты Д9-Д10) - на уровне пупка. Нижний (дуга: сегменты Д11-Д12)- над паховой складкой. Ответная реакция сокращения мышц передней брюшной стенки.
Кремастерный рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи внутренней поверхности бедра. Ответная реакция - подтягивание кверху яичка на стороне раздражения. Дуга рефлекса: сегменты - L 1- L2
Подошвенный рефлекс вызывается штриховым раздражением кожи наружной поверхности подошвы. Ответная реакция - подошвенное сгибание пальцев. Дуга рефлекса: L5-S 1 сегмент. При исследовании выявлена гиперрефлексия нижних конечностей: коленный и ахиллов рефлексы.
Разгибательная группа:
Рефлекс Бабинского вызывается интенсивным штриховым раздражением наружной поверхности подошвы, при этом большой палец медленно разгибается, а остальные веерообразно расходятся.
Рефлекс Оппенгейма - разгибание большого пальца стопы при проведении мякотью большого пальца по передней поверхности голени сверху вниз.
Рефлекс Гордона - разгибание большого пальца стопы при сдавлении рукой икроножной мышцы.
Сгибательная группа:
Рефлекс Шеффера - разгибание большого пальца при сдавлении ахиллова сухожилия.
Рефлекс Россолимо - быстрое подошвенное сгибание пальцев стопы при отрывистых ударах по мякоти этих пальцев.
Рефлекс Бехтерева- Менделя - быстрое подошвенное сгибание 2-5 пальцев при ударе молоточком по тылу 3-4 плюсневых костей.
Рефлекс Жуковского - кивание 2-5 пальцев при ударе молоточком по середине подошвы.
Рефлексы орального автоматизма:
Хоботковый рефлекс - выпячивание губ при ударе молоточком по верхней губе.
Сосательный рефлекс - штриховое раздражение губ вызывает сосательное движение.
Назолабиальный и ладонно-подбородочный рефлексы отрицательные.
Защитные рефлексы (рефлексы спинального автоматизма) - непроизвольные сложные тонические синергии в парализованной конечности, возникающие в ответ на грубое раздражение рецепторов кожи или глубоких тканей в этой конечности (серия уколов, щипков, резких пассивных движений в каком-либо суставе).
При исследовании выявлены следующие патологические рефлексы: Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Россолимо, Бехтерева- Менделя, Жуковского, Шеффера.
Ригидность мышц затылка определяют в положении больного на спине путем активного или пассивного сгибания головы к груди. При наличии ригидности мышц затылка подбородок больного не достигает груди и возникает болезненная реакция.
Симптом Кернига - больному в положении на спине сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах под прямым углом, а затем ее разгибают в коленном суставе. Симптом считается положительным, если ногу не удается разогнуть в коленном суставе из-за резкого сопротивления сгибателей голени и болевой реакции.
Симптом Брудзинского верхний. Определение ригидности мышц затылка вызывает непроизвольное сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах.
Симптом Брудзинского средний проверяется надавливанием на надлобковую область: наблюдается сгибание ног в коленном и тазобедренном суставах.
Симптом Брудзинского нижний. При пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном суставе и при ведении ее к животу наблюдается непроизвольное сгибание другой ноги.
Симптом Лессажа ("подвешивания"). Проверяют у детей. Берут ребенка подмышки и поднимают, при этом ноги подтягиваются к животу за счет непроизвольного сгибания их в коленном и тазобедренном суставах.
Менингеальные симптомы обычно сопровождаются головной болью, усиливающейся при движениях глазными яблоками, рвотой, общей гиперестезией, светобоязнью. Наблюдается менингеальная поза больного - голова запрокинута назад, ноги приведены к животу, руки согнуты, живот ладьевидно втянут. У данного больного менингеальные симптомы отрицательные.
Исследование чувствительности начинается с изучения жалоб на боли, парестезии, на нарушение чувства положения конечностей в пространстве, а затем выясняется, как больной воспринимает нанесенные ему определенные раздражения. Проверка чувствительности требует спокойной обстановки, позволяющей больному сосредоточиться (покой, тишина, теплое помещение). Необходимо предлагать больному четкие задания, предварительно показывая ему какие исследования будут проводиться, а затем больной с закрытыми глазами должен определить характер наносимых раздражений. Раздражение нужно производить с различными интервалами на симметричных участках с больной и здоровой стороны, начиная сверху вниз или наоборот. Следует избегать внушающих формулировок (больной должен сам описывать свои ощущения).
Поверхностная чувствительность.
Болевая чувствительность: на кожу больного наносят нечастые, короткие, не вызывая резкой боли, уколы булавкой или иглой, а больной определяет раздражение как "остро" или "тупо".
Температурная чувствительность определяется сравнением интенсивности восприятия температурных раздражений на различных участках кожи. Пробирки с горячей и холодной водой прикладывают к коже, и больной отвечает "теплое" или "холодное". Здоровые замечают разницу в пределах 2 С.
Тактильная чувствительность проверяется легким скользящим прикосновением к коже ваткой или кисточкой. При прикосновении больной говорит "да".
При исследовании поверхностной чувствительности (болевой, температурной, тактильной) изменений не выявлено.
Глубокая чувствительность:
Мышечно-суставное чувство составляет основу чувства положения и движения (кинестезии). При исследовании его проводят пассивные движения в суставах, переходя с дистальных отделов конечности к более проксимальным, а больной должен различать перемещение в суставе. Затем конечности придают какую-либо позу, а больной описывает положение конечности.