Спектр возбудителей данного заболевания весьма разнообразен и переменчив: Trychophytonrubrum составляет от 70 до 95 %, Trychophytonmentagrophytes (interdigitale) - от 7 до 34 %, Epider-mophytonfloccosum - лишь 0,5-1,5 %. В настоящее время, возрастающее значение в их этиологии приобретают дрожжеподобныс и плесневые грибы, а также смешанная грибковая инфекция.
Эпидемиология. Распространение повсеместное. Источник инфекции - больной человек. Заболевание передается при тесном контакте с больным или через предметы, которыми он пользовался (обувь, белье, полотенце, мочалка, ковры и др.). Инфицирование может происходить в местах общественного пользования (бани, душевые, плавательные бассейны, пляжи), в семье и на производстве.
Выделяют следующие формы микоза стоп:
1. Межпальцевая
2. Сквамозная
3. Дисгидротическая
4. Острая форма (экссудативная).
Клиника. Острые формы микоза стоп, как правило, вызываемые, Trychophytonmentagrophytes (interdigitale), сопровождаются гиперемией, отеком, везикуло-пустулами, трещинами и эрозиями, отличаются болезненностью, затрудняют ношение обуви и передвижение, а при осложнении лимфангитами, лимфаденитами, ми-кидами — плохим общим самочувствием, лихорадкой. Заболевание начинается с асимметричного поражения межпальцевых складок или свода стопы. Такое поражение может существовать длительно и давать обострение в весенне-летний период года. При длительном течении заболевания процесс захватывает кожу межпальцевых складок и свода обеих стоп.
Межпальцевая (интертригинозная) форма, когда в III, IV межпальцевых складках стоп появляется краснота, шелушение, мацерация с четкими границами. В глубине складок образуются трещины, которые превращаются в эрозии, окаймленные венчиком белесоватого подрытого слоя эпидермиса. В жаркий период года такая форма заболевания может перейти в дисгидротическую. В межпальцевых складках, на своде стоп появляются сагоподобные пузырьки с толстой роговой покрышкой. Содержимое пузырьков в первые дни прозрачное, со 2-3 дня - мутнеет за счет присоединения вторичной инфекции. Нередко пузырьки, сливаясь между собой, образуют многокамерные пузыри. К концу недели пузыри вскрываются с образованием эрозий, окаймленных белесоватым роговым слоем эпидермиса. При прогрессировании заболевания процесс принимает распространенный характер с диссеминацией на боковую поверхность пальцев стоп и ладоней.
2. Сквамозные и сквамозно-гиперкератотические формы поражения, обусловленные часто Trychophytonrubrum, нередко начинаются с поражения межпальцевых складок стоп, где появляются гиперемия и отрубевидное шелушение. Постепенно процесс распространяется на кожу сводов и боковую поверхность стоп. Кожа подошв становится застойно-гиперемированной. Отмечается сухость и умеренный гиперкератоз, муковидное шелушение в кожных бороздах. Сухость и гиперкератоз могут отсутствовать, и на застойно-гиперемированном фоне отмечается воротничковообразное шелушение. Поражение стопы может быть сплошным, наподобие подследника или индейского чулка - «мокасиновый тип», или в виде очагов, пятен. Процесс со стоп переходит на кисти. Чаще поражается правая ладонь. Кожа ладони застойно-гиперемирована, с отрубевидным шелушением, белесоватыми кожными бороздами, но может быть шелушение в виде колец, с фестончатыми очертаниями. Часто процесс с ладони переходит на тыл кисти в виде эритемато-сквамозных очагов с периферическим прерывистым валиком, состоящим из узелков, пузырьков, корочек. Нередко высыпания диссеминируют на крупные кожные складки, затем и на другие участки кожного покрова. При сочетании микоза стоп и кисти рабочей руки такое состояние называют синдромом двух стоп и одной кисти. Наряду с достаточно поверхностными микотическими высыпаниями могут формироваться глубокие кожно-подкожные узлы, вызванные Tr. rubrum. Они локализуются чаще на коже голеней, реже на лице, еще реже - на волосистой части головы. У таких больных нередко поражаются пушковые и длинные волосы по типу эктотрикс или эндо-эктотрикс.
Дифференциальный диагноз проводится с экземой, глубоким фолликулитом, паховой эпидермофитией, нейродермитом.
Диагноз микоза стоп, кистей ставится на основании клинических проявлений и подтверждается обнаружением септированного мицелия в соскобах с очагов поражения и выделением культуры гриба. Лечение больных микозами стоп (МС) должно быть комплексным и включать противогрибковые препараты общего (системные) и наружного назначения, а также патогенетические средства.
В настоящее время в распоряжении практической микологии есть три эффективных системных антимикотика - азольные соединения: итраконазол (орунгал) и флуконазол (дифлюкан), а также аллиламиновое производное - тербинафин (ламизил и тербизил). Данные препараты обладают кератинотропностью, липофильно-стью, достаточно быстро поступают в роговой слой кожи и ногтей и длительно в них сохраняются, позволяя проводить сравнительно короткие курсы терапии. Продолжительность курса лечения системным антимикотиком не превышает 2-4 недель. Тербизил назначается в дозе 250 мг (1 таблетка) в сутки в течение 2-4 недель.
Терапию системными антимикотиками следует дополнять наружными фунгицидно-кератолитическими средствами. При сква-мозной и гиперкератотической формах микоза необходимо отслоить роговой слой (аппликации 10 % молочно-салицилового коллодия в течение недели или отслойки по Уайтфильду-Ариевичу) с последующим использованием одного из местных антимикотиков 1-^2 раза в день до разрешения клинических проявлений микоза.
После чего местное антимикотическое средство в виде 1 % крема тербизил используется еще в течение 1—2 недель.
При экссудативных (интертригинозных, дисгидротических) формах местно назначают примочки, ванночки с различными дезинфицирующими средствами, затем переходят к кератолитиче-ским и антимикотическим средствам. Возможно назначение крема «Тридерм» 2 раза в сутки 7-10 дней.
Патогенетические средства терапии, с одной стороны, повышают эффективность лечения системными и наружными антими-котиками больных МС, с другой - снижают побочные реакции и осложнения. Эти средства так же разнообразны, как и та патология, на фоне которой возникают МС.
Больным с экссудативными формами МС назначают гипосенси-билизаторы: препараты кальция, 30%-ный раствор гипосульфита натрия по 1 ст. ложке три раза в день, эффективно введение антигис-таминных препаратов, 25 % раствора магния сульфата в виде внутривенных инъекций. С учетом частой сосудистой патологии больным МС показаны ангиопротекторы и препараты, улучшающие трофику тканей: троксевазин, препараты никотиновой кислоты. Из физиотерапевтических процедур рекомендуется индуктотермия симпатических ганглиев, электро- и йонофорез с препаратами йода, ультразвук на область регионарных лимфоузлов. Наибольшее значение имеет коррекция иммунологических нарушений. С этой целью используют различные неспецифические и специфические иммунокоррегирую-щие средства (препараты вилочковой железы, пирогенные препараты). Целесообразно комбинировать перечисленные препараты с адаптогенами - препаратами женьшеня и элеутерококка, китайского лимонника и заманихи, аралии, дибазолом и другими средствами. Для защиты мембранных структур иммунокомпетентных клеток назначают антиоксиданты. Полезны самомассаж нижних конечностей, «растягивающая» гимнастика позвоночника.
Недостаток серы и серосодержащих аминокислот восполняют с помощью продуктов питания, богатых этими веществами (яйцами, творогом, зеленью, а также минеральными водами их содержащими).
В целях профилактики рецидива МС и исключения заражения окружающих больной должен соблюдать правила личной гигиены. Во время лечения необходимо 1 раз в 2 недели внутреннюю поверхность обуви протирать ватным тампоном, смоченным 0,5 % раствором хлоргексидина биглюконата. Дпя дезинфекции обуви можно использовать также 10 % раствор формальдегида, хлордезин, хлорцин, сульфохлорантин, белас ниртан, катамин АБ, амфолан и др.
Борьба с потливостью стоп - важный момент в профилактике МС и их рецидивов. При потливости стоп можно рекомендовать присыпку «Свежесть-Амико» фирмы «Прицеро», традиционные средства как «Формидрон», «Финиш», борно-уротропиновая паста, раствор уротропина и др.
Необходимо воздействовать на все выявленные патогенетические факторы, благоприятствующие развитию процесса Только комплексная терапия с применением общих и местных антимикоти-ков, воздействием на выявленные патогенетические факторы, соблюдением санитарно-гигиенических правил может привести к стойкому клиническому выздоровлению от микоза стоп.
Tr. rubrum может вызвать генерализованный микоз гладкой кожи, реже - микоз крупных складок. В нашей стране это заболевание называется руброфитий гладкой кожи, которое является основной формой tineacorporis и часто сочетается с микозом стоп, онихоми-козом и иногда поражением ладоней. Очаги располагаются на любом участке кожного покрова. Характерны эритематозные пятна с шелушением, с четкими фестончатыми границами, периферическим ростом.
Клиническим вариантом tineacorporis чаще всего является гранулема Майокки и tineafaciei. Гранулема Майокки представляет фолликулярную форму руброфитий гладкой кожи, встречается чаще у женщин. Tineafaciei - локализуется на лице в виде эритемы и шелушения.
Рекомендуется назначение 1 таблетки (250 мг) тербизила в день в течение 2-4 недель, что приведет к быстрому регрессу высыпаний при генерализованном микозе гладкой кожи. Можно применять ми-косист по 150 мг 1 раз в неделю или 50 мг в день до 2-4 недель.
Непременный спутник микоза стоп, за небольшим исключением, поражение ногтей. Общепринято считать, что оно вторично: вначале грибы-патогены поражают межпальцевые складки или подошву, а затем ногти. Однако ряд авторов допускают возможность развития изолированного онихомикоза, когда возбудитель проникает в ногтевую пластинку из-под ее дистального, латерального, проксимального краев или непосредственно через дорсальную поверхность.