Онихомикоз - грибковое поражение ногтей стоп (кистей) очень распространенное во многих странах. По данным ВОЗ, микозами стоп страдает от 11,5 до 18 % населения земного шара. С этим заболеванием сталкиваются не только дерматологи и микологи, но и врачи других специальностей. Не менее чем у 20-30 % больных, страдающих наиболее распространенными дерматозами (экзема, нейродермит, псориаз), и почти у каждого больного с соматической и ней-роэндокринной патологией имеются поражения ногтевых пластинок. Рост заболеваемости в настоящее время обусловлен неблагоприятными социально-экономическими и экологическими условиями жизни, ростом иммунодефицитных состояний, недостаточностью медицинской помощи, ухудшением эпидемиологического контроля.
ЭТИОЛОГИЯ. Около 50 видов грибов могут вызывать поражение ногтей в качестве этиологического фактора. Этиология этих заболеваний становится более разнообразной, если учесть случаи микст-инфекции, когда из пораженной ногтевой пластинки высевают несколько видов грибов. Роль многих грибов как возможных возбудителей в настоящее время еще не установлена.
Основными возбудителями онихомикоза являются дерматофиты (в 80-90% случаев), среди них на первом месте Trichophytonrubrum, который вызывает поражение ногтей стоп и кистей, затем Trichophytoninterdigitale, в 10-20% случаев поражающий ногти на 1 и 5 пальцев стоп и (реже) кистей. Из трихофитонов поражение ногтей вызывают Trichophytonviolaceum, Trichophytontonsurans. Имеются единичные данные о поражении ногтей грибами Trichophytonschenleinii, Trichophytonmentagrophytes, Trichophytonverru-cosum. Имеются единичые сообщения о поражении ногтей грибами рода Microsporumgypseum. Онихомикоз может быть обусловлен грибом - Epidermophytonflocossum, намного реже - дрожжеподоб-ными и крайне редко плесневыми грибами. Candidaspp. - вторые по частоте после дерматофитов возбудители онихомикозов. Доля Candidaspp, в числе возбудителей онихомикозов стоп невелика, не более 5-10%. Однако онихомикоз на кистях часто вызывают грибы рода Candida - до 40 % и даже 50-60 % всех случаев по данным результатов различных исследований. В некоторых странах мира кандидоз поражает чаще ногти стоп. Из плесневых грибов чаще встречается Scopulariopsisbrevicaulis, который вызывает поражение ногтевых пластинок преимущественно у пожилых людей.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ. Инфицирование чаще происходит в общественных банях, бассейнах, общих душевых. Также заражение может произойти в семье через предметы обихода: коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности, обувь. Заболеть онихомикозом можно в любом возрасте, в том числе и детском, причем заболеваемость у детей и подростков возросла. Заболеваемость среди различных групп населения неодинакова и зависит от местности проживания (страна, климат, город или село), возраста, профессии, пола и некоторых других факторов.
Гораздо чаще, чем у остального населения, онихомикозы стоп можно встретить у шахтеров, технического персонала атомных электростанций, рабочих металлургических заводов, у военнослужащих и спортсменов. В этих группах к инфекции предрасполагают замкнутость коллективов, собранных на ограниченной территории, общие душевые и раздевалки, форменная одежда, сапоги и др.
Онихомикоз на кистях, вызываемый Candida, в 3 раза чаще встречается у женщин, в частности, у поваров, кондитеров, прачек, рабочих консервных предприятий, которым приходится держать руки в воде или работать с сахарами. При кандидозе грибы проникают в ногти либо с кожи или слизистых оболочек самого больного, либо из внешней среды, например, из пищевых продуктов, богатых углеводами. При поражении ногтевых пластинок грибами рода Candida поражают сначала ногтевое ложе, затем ногтевые пластинки.
Многие плесневые грибы, выделяемые из пораженных ногтей, обитают в почве, их споры можно встретить на окружающих предметах.
Основные возбудители онихомикоза - антропофильные грибы - дерматофиты Tr. rubrum и Tr. mentagrophytesvar. interdigitale. Источником возбудителя при дерматофитозе ногтей служит, как правило, кожа самого больного, уже зараженного и имеющего дерматофитоз кожи. При данных формах оникомикоза грибы первоначально поражают ногти со свободного края.
Онихомикоз не передается непосредственно от человека к человеку.
ПАТОГЕНЕЗ. Инфицированию ногтей способствуют травмы ногтей, переломы костей стоп, кистей, нарушение кровообращения конечностей (сердечная недостаточность, облитерирующий периар-териит, болезнь Рейно, варикозное расширение вен и др.). Более подвержены заболеванию и тяжелому течению процесса лица, страдающие тяжелыми соматическими эндокринными заболеваниями, особенно сахарным диабетом, а также иммунными нарушениями аномалии рогообразования, получающие кортикостероидные гормоны, иммуносупрессивую терапию и массивную антибиотикотерапию.
Грибы вызывают заболевание, попадая в ногтевую пластинку ложа, матрикс и проксимальный валик ногтя. Видимые изменения ногтя являются результатом инфицирования какой-нибудь из перечисленных структур, причем не обязательно самой пластинки.
Очень часто грибы внедряются в ноготь из-под дистального (свободного) или латерального края ногтевой пластинки, основные изменения при этом происходят не в пластинке, а в ложе ногтя. При инфекции, вызванной Tr.rubrum - главным возбудителем онихоми-коза, поражению ногтя предшествует инфицирование кожи гипони-хии или латеральной складки. Грибы обычно проникают в ноготь из очага грибковой инфекции. Из-под латерального и дистального краев ногтевой пластинки грибы проникают в ложе ногтя. Ногтевое ложе отвечает на внедрение гриба ускоренной пролиферацией. Утолщение рогового слоя у краев нарушает соединение ложа с ногтевой пластинкой ногтя, поэтому раннее проявление онихомикоза характеризуется проявлениями онихолизиса. Попав в ногтевое ложе, грибы распространяются в проксимальном направлении. Распространение онхолизиса приводит к отслоению все большей поверхности ногтевой пластинки. Грибы попадают в ногтевую пластинку, вызывая ее медленное разрушение. Они могут проникать и в матрикс, приводя к дистрофическим изменениям ногтя.
При кандидозе сначала обычно возникает паронихия - воспаление проксимального валика. Отек, утолщение, изменение формы валика приводят к тому, что кожица ногтя - кутикула – отделяется от дорсальной поверхности пластинки. В результате чего грибы проникают в матрикс ногтя, затем в ногтевую пластинку и в ложе, что может проявляться как онихолизис. Онихомикоз, сопровождающийся паронихией, наблюдается и при недерматофитных плесневых инфекциях. Изменения матрикса при любом виде проксимального онихомикоза могут приводить к дистрофии ногтя, разрушению и утрате ногтевой пластинки.
Клинические проявления онихомикоза разнообразны, что зависит от вида возбудителя. Имеется несколько классификаций онихомикозов.
1. В зависимости от степени поражения ногтевой пластинки:
A. Нормотрофическая. При данной форме длительно сохраняется нормальная конфигурация пораженного ногтя, он становится непрозрачным, тусклым, желтоватого цвета у дистального края, с утолщением в углах пластин из-за подногтевого гиперкератоза.
Б. Гипертрофическая характеризуется утолщением ногтевой пластинки, имеющей в начале желтоватую окраску. В дальнейшем ноготь деформируется, и на ногтевой пластинке появляются поперечные полоски, постепенно ногти разрыхляются у свободного края. У части больных ногти приобретают клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, имеют грязно-серую окраску, тускнеют.
B. Атрофическая. В данной ситуации ногтевые пластинки значительно разрушаются, деформируются, выглядят как бы изъеденными у дистального края. Ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением рыхлых, крошащихся роговых масс, ногти становятся тусклыми, сероватого или желтоватого цвета.
Г. Онихолизис. При данной форме онихомикоза ногти истончаются, отделяются от ногтевого ложа, теряют блеск и прозрачность, становятся грязно-серого или желтого цвета. Однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска.
2. В зависимости от возбудителя:
А. Онихомикоз, вызванный Trichophytonrubrum, поражает чаще несколько ногтевых пластинок. Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых полос в области боковых краев пластин. На кистях они возникают в центре ногтевой пластины и окраска их более светлая - беловатая или сероватая, ногти становятся непрозрачными. У детей имеются некоторые особенности: поверхность ногтей шероховатая, конфигурация может быть изменена, поражение пластины у дистального края, редко наблюдается подногтевой гиперкератоз.
Б. Онихомикоз, вызванный Trichophytoninterdigitale, чаще наблюдается нормотрофическая форма поражения, в толще пластины, в центре ее появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда наблюдается утолщение ногтя у свободного края, деформация пластины, которая выглядит как бы изъеденной.
В. Онихомикоз, вызванный антропофильными грибами (Tr.violaceum, Tr.tosnurans и др.), наблюдается, как правило, при одновременном поражении волосистой части головы и гладкой кожи. При поверхностной трихофитии чаще заболевание начинается с поражения ногтей на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. У дистального края и на боковых частях ногтей появляются пятна или полосы серого цвета, пластина утолщается, появляются бороздки, ноготь начинает крошиться.
Г. При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida, поражение начинается чаще с зоны ногтевого валика (заднего или бокового) преимущественно пальцев кистей. Валики утолщаются, становятся отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации возникает болезненность, иногда может отделяться капелька гноя. Ногти становятся неровными, на них появляются поперечные борозды, идущие параллельно заднему валику, иногда пластины разрушаются в проксимальной области. Однако эти изменения ногтевой пластинки обусловлены трофическими нарушениями в области валика. При кандидозном поражении ноготь истончается чаще в области боковых краев, реже - дистальной части, не прирастает к ложу, желтоватой окраски. Может быть поражение ногтевой пластинки без ногтевого валика.