Координация движений: пальце-носовая проба положительная, в позе Ромберга устойчив.
Походка: не нарушена. Мимика маловыразительная. Моторика сохранена. Чувствительность: поверхностная и глубокая сохранена. Менингиальные синдромы отрицательные.
Рефлексы: сухожильные, коленные, ахилловы, брюшные- сохранены.
Патологические рефлексы: Бабинского, Россолимо, Оппенгейма, Бехтерева отсутствуют.
Тазовые органы: функционируют нормально.
Вазомоторные секреторные и трофические расстройства: эритема, крапивница отсутствуют. Незначительный акроцианоз и мраморность кожных покровов. Дермографизм стойкий розовый. Слюноотделение и потоотделение в норме.
Припадочные состояния: Со слов матери, припадки чаще возникают в утренние часы, непосредственно после пробуждения. Могут провоцироваться приёмом алкоголя, несоблюдением режима приёма противосудорожных препаратов, переутомление. Предвестников, ауры пациент не отмечает. Припадок начинается внезапно, пациент падает, если находится не в постели, издаёт «нечеловеческий крик». Так как чаще припадки возникают после пробуждения, в постели, серьёзных травм за весь период болезни пациент не получал.
Кожные покровы резко бледнеют. После крика возникает напряжение мышц разгибателей- вытягивается весь, как струна, голова запрокидывается назад. Язык чаще всего западает. Длительность тонической фазы составляет 15-30 сек.
Затем возникают короткие «вибрирующие» сокращения мышц-сгибателей. Чередующиеся с их коротким расслаблением. Кожные покровы становятся резко-цианотичными. Постепенно частота сокращений урежается вплоть до их полного исчезновения. Длительность клонической фазы до 30 мин. Затем больной «засыпает». Сон неглубокий и непродолжительный. Около 20 мин. Цвет кожных покровов постепенно восстанавливается.
Период припадка пациент не помнит.
Психический статус
Доступность контакту и ориентировка: во время беседы пациент был спокоен, общителен. В месте, времени, собственной личности, своём состоянии, ситуации, окружающих лицах ориентирован. Представления о времени и пространстве правильные.
Ощущения и восприятия: способность различать цвета основные и дополнительные присутствует. Изменения интенсивности, качества ощущений, иллюзии, галлюцинации отсутствуют. Нарушения оптико-пространственных свойств предметов не выявлены. Расстройства «схемы тела» не определяется. Деперсонализация не обнаружена.
Речь замедленная, монотонная, невыразительная. Словарный запас бедный.
Мышление
Мышление в целом конкретное, замедленное, обстоятельное, вязкое с застреваниями, непродуктивное, патологически обстоятельное.
Понятия: простые обобщения доступны, дифференцирует понятия по существенным признакам свободно, по незначительным- затрудняется.
Ассоциативные расстройства: замедление мышления, соскальзывание.
Навязчивые состояния, сверхценные, бредовые идеи, патологические фантазии: не выявлены.
Эмоциональная сфера: настроение сниженное: внимание пациента фиксировано только на отрицательных событиях. Фон настроения тоскливо-злобный, его колебания вспонтанные, по недостаточному поводу. Характерна эмоциональная лабильность, инфантильность. Периодически возникает необъяснимое чувство страха, тревоги. В эти моменты, по словам пациента, он убегает из дома «куда глаза глядят».
Внимание: активное, объём снижен; неустойчивое, быстро истощаемое, односторонне направленное, труднопереключаемое.
Воля: моторика в целом сохранена, поведение критичное, сдержанное. Характерна безинициативность, нерешительность. Навязчивые действия и ритуалы не выявлены. Двигательного возбуждения или расторможенности нет.
Извращения, ослабления, усиления влечений не обнаружено.
Память: Память на прошлые события сохранена, но присутствуют явления парамнезий (путает хронологию событий)- псевдореминисценции. Память на текущие события сохранена.
Интеллект: Запас знаний, умений, навыков не соответствует возрасту. Среде обитания, жизненному опыту - соответствует. Способен к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора.
Наличие умеренной умственной отсталости. Критика к своему состоянию и пребыванию в больнице недостаточная. Строит реалистичные оптимистичные планы на ближайшее будущее (о том, как весной после выписки из больницы поедет на дачу).
ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови.
Эритроциты – 3,85 * 1012 /л.
Гемоглобин – 113 г/л
Гематокрит – 30,9
Лейкоциты – 6,4 * 109 /л.
Эозинофилы – 2%
Палочкоядерные – 1%
Сегментоядерные – 61%
Моноциты – 6%
Лимфоциты – 30%
Тромбоциты – 259 * 106 /л.
СОЭ – 35 мм.
Биохимический анализ крови.
Протромбиновый индекс – 83%
Сахар – 6,0 ммоль/л.
Мочевина – 5,1 ммоль/л.
Билирубин: общий – 15,34; прямой – 3,83; непрямой – 11,51.
Анализ мочи.
Цвет – соломенно-желтый
Прозрачность – полная
Реакция – кислая.
Плотность – 1012
Белок – нет
Желчные пигменты – нет
Уробилин – норма
Лейкоциты – 2-3 в п/з
Эритроциты – 0-1 в п/з.
Цилиндры – нет
Эпителиальные клетки – плоские значительное количество
Соли- оксалаты значительное количество
РГОГК: без патологии.
ЭКГ: ЧСС 82 в мин. Синусовый ритм. Отклонение электрической оси сердца влево.
ЭЭГ: от 10.09.09г. « Серийная эпилептическая активность диффузного характера».
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основной: Деменция в связи с эпилепсией.
Осложнение основного: нет.
Сопутствующий: Хронический алкоголизм II стадии.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
| Признак | Эпилептический Генерализованный Судорожный припадок | Истерический припадок |
| Связь с внешними обстоятельствами | Часто без внешних поводов, внезапно. | Волнение; конфликтная ситуация. |
| Продолжительность судорожного припадка | 1-3 мин | 30 мин и более |
| Падение, травмы | Падение в любой обстановке, Частые травмы. | Падение с предосторожностями; Обычно без травм и ушибов. |
| Судороги | Стериотипные тонические и клонические. | Вычурные разнообразные. |
| Поворот головы и глаз в сторону | Нередко | Не бывает |
| Прикус языка | Часто | Нет; иногда прикусы губ, щёк. |
| Сознание | Утрачено, о припадке не помнит. | Сохранено полностью или частично. |
| Окраска лица | Цианоз | Бледность или гиперемия |
| Реакция зрачков на свет | Отсутствует | Сохранена |
| Корнеальный рефлекс | Отсутствует | Сохранён |
| Симптом Бабинского | Часто | Не бывает |
| Реакция на боль | Отсутствует | Сохранена |
| Реакция на вдыхание нашатырного спирта | Отсутствует | Сохранена |
| Упускание мочи | Часто | Не бывает |
| Постприпадочный сон | Часто | Нет |
| Органические симптомы после припадка | Часто | Нет |
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Основной: Деменция в связи с эпилепсией.
«Деменция» ставлю на основании
-данных анамнеза: пациент существенно отставал в период развития в среднем на 1,5 года. Существенно отставало развитие речи, которая в последствии осталась замедленной, монотонной.
-данных объективного обследования: имеет способности только к простой практической работе при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора.
Мышление конкретное, непродуктивное, замедленное, патологически обстоятельное, вязкое, характерны застревания. Инфантилен. Память резко снижена. Круг интересов резко сужен. Запас знаний, умений, навыков не соответствует возрасту. Отсутствует достаточная критика к своему состоянию.
«Эпилепсия» Ставлю на основании
-данных анамнеза: первые локальные приступы в виде абсансов были замечены в возрасте 4 лет. Первый развёрнутый припадок в 7,5 лет. В 1972 г. Во время госпитализации в ОПБ после проведённого комплексного обследования был выставлен клинический диагноз: Эпилепсия с полиморфными припадками. Слабоумием и изменением личности. Припадки протекают с полной потерей сознания; в течении припадка чётко выделяется тоническая и клоническая фазы. Приступ разрешается через поверхностный непродолжительный сон.
Период припадка пациент не помнит.
-жалоб больного на учащение припадков, в связи с несоблюдением им режима приёма противосудорожных препаратов, несоблюдением диеты, злоупотреблением алкоголем.
-данных ЭЭГ от 10.09.09г. « Серийная эпилептическая активность диффузного характера».
-на основании дифференциального диагноза.
- на основании наличия положительного эффекта на противосудорожную медикаментозную терапию.
припадки протекают с полной потерей сознания; в течении припадка чётко выделяется тоническая и клоническая фазы. Приступ разрешается через поверхностный непродолжительный сон.
Период припадка пациент не помнит.
ЛЕЧЕНИЕ
1- Бессолевая диета. Строгое соблюдение режима сна и бодрствования. Воздержание от употребления алкоголя.
D.S: по 1 таб. х 3 р/д после еды.
Rp: Tab. Primidone 0.250
D.S: по 1 таб. х 3 р/д до еды.
3-Дегидратационная терапия – для предупреждения отёка, набухания головного мозга, в следствие побочного действия противосудорожных препаратов.
Rp: Tab. Spironolactone 0.025
D.S: по 1 таб. х 2 р/д .