Органы эндокринной системы:
Щитовидная железа не увеличена, болезненности при пальпации нет, подвижна, мягкой консистенции. Экзофтальма, припухлости на шее, чрезмерной потливости нет. Общий вид больной соответствует возрасту и полу.
Неврологический статус:
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.
StatusLocalis: объёмные и инфильтративные образования не определяются.
Perrectum:
Сфинктер тоничный, ампула прямой кишки пустая, новообразований нет. На перчатке следы кала коричневого цвета.
Предварительный диагноз
На основании:
1. Жалоб больной на тяжесть и боли в правом подреберье, тошноту.
2. Данных объективного обследования больной: напряжение брюшной стенки болезненность при пальпации в правом подреберье.
Предварительный диагноз:
Основной: ЖКБ. Острый холецистит.
Сопутствующий: Железодефицитная анемия.
План дополнительного обследования
I. Лабораторные методы
1. Общий анализ крови.
Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции организма.
Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.
2. Коагулограмма.
3. Биохимическое исследование крови.
Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.
Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого.
4. Определение группы крови
5. Общий анализ мочи.
Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.
Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.
II. Инструментальные методы
6. УЗИ органов брюшной полости
Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.
Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.
7. Рентгенограмма органов грудной клетки
8. ЭКГ+ консультация терапевта.
Цель назначения – для исключения противопоказаний к операции.
9. ЭГДС
Цель назначения – Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта ( желудок, двенадцатиперстная кишка).
Результаты дополнительных методов обследования
Таблица.3.Общий анализ крови
| Показатель | Результат | Ед.изм. | Комментарии | Референтные пределы |
| Эритроциты, RBC | 3.19 | 1012/л | ниже | 4,2 - 5,6 |
| Гемоглобин, HGB | 97 | г/л | ниже | 131 -172 |
| Гематокрит, HCT | 29.5 | % | ниже | 36-49 |
| Средний объем эритроцитов, MCV | 92,6 | куб.мкм | 89 - 100 | |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците, MCH | 30.4 | пг | 27 - 35 | |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците, MCHC | 328 | г/л | 320 - 360 | |
| Распределение эритроцитов по объему, RDW | % | |||
| Количество тромбоцитов,PLT | 513 | 109/л | выше | 150 - 400 |
| Средний объем тромбоцитов, MPV | 7.9 | куб.мкм | 6 - 11 | |
| Распределение тромбоцитов по объему, PDW | 15,4 | % | 12 - 18 | |
| Лейкоциты, | 9,5 | 109/л | выше | 4 - 9 |
| Скорость оседания эритроцитов(СОЭ) | 56 | мм/ч | выше | До 30 у пожилых |
| Лейкоцитарная формула | ||||
| Нейтрофилы палочкоядерные | 2 | % | 1 - 6 | |
| Нейтрофилы сегментоядерные | 63 | % | 47 - 72 | |
| Лимфоциты | 27 | % | 19 - 37 | |
| Моноциты | 4 | % | 3 - 11 | |
| ретикулоциты | 19 | % | выше | 0.5-1.2 |
Заключение: анемия регенераторная. также можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ ).
Коагулограмма
Протромбин(%) – 92% (70-130)
АЧТВ – 41.1” (24”-34”) выше
Фибриноген – 7.41 г/л (1,8-3,5) выше
МНО – 1.05 (0,85 – 1,15)
Заключение:.
Таблица.4.Биохимический анализ крови
| Показатель | Результат | Ед. изм. | Комментарий | Референтные пределы |
| Аланинаминотрансфераза (АЛТ) | 21 | Ед/л | 0-40 | |
| Аспартатаминотрансфераза (АСТ) | 25 | Ед/л | 0-40 | |
| Креатинин сыворотки | 74 | мкмоль/л | 62-115 | |
| Мочевина | 3.7 | ммоль/л | 2,5-8,3 | |
| Глюкоза | 5.87 | ммоль/л | 3.89 – 6.3 | |
| Железо | 6.7 | ммоль/л | ниже | 8.0-28 |
Заключение: железодефицитная анемия.
Группа крови. А(II) Rh+
Общий анализ мочи.
Цвет соломенно-жёлтый, прозрачная, реакция кислая, белок 0.033, глюкозы, кетоновых тел нет. Эпителий плоский – умеренное количество, лейкоциты – 3-4 в поле зрения.
Закючение: моча без грубых патологических нарушений
УЗИ органов брюшной полости
Желчный пузырь не увеличен, стенки утолщены 0,4см (до 0.3см), просвет не гомогенный, взвесь, единичные камни до 0.3 см, холедох не расширен, внутрипечёночные желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа не увеличена, контуры ровные, чёткие, эхогенность умеренная. Селезёнка не увеличена.
Заключение: ЖКБ. Острый холецистит.
Рентгенография органов грудной клетки
Заключение: венозный застой по малому кругу.
Заключение: желчный пузырь уменьшился в размерах до 7,6х2.0 см. В просвете мелкие камни, 2 до 0,3 см. Стенка 0,3 см – структура более однородная, свободной жидкости нет. Положительная динамика.
ЭКГ 24.03.01г.
Ритм синусовый, Чсс 90 в минуту.
ЭГДС .
Заключение: очаговый гастрит
Дифференциальный диагноз
Острый холецистит требует дифференцирования с
Острым аппендицитом
Правосторонней почечной коликой.
Таблица.5.
| симптом | Острый холецистит | Острый аппендицит | Почечная колика |
| Характер болей | В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные. | В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные | В пояснице, приступообразные, интенсивыне с иррадиацией в пах, уменьшаются приминением спазмолитиков. |
| Прочие жалобы | Тошнота, рвота. | Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка | Возможна дизурия |
| Анамнез | ЖКБ | нет | Мочекаменная болезнь |
| Развитие | Острое | Острое | Острое |
| Объективное обследование | Билезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, умеренная интоксикацияю | Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, симптомы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского. Выражена интоксикация. | Пальпация безболезненна, положительный симптом Пастренацкого, интоксикация. |
| Дополнительное обследование | УЗИ, изменения воспалительного характера в общем анализе крови | Воспалительные изменения в общем анализе крови | Эритроцитурия |
Клинический диагноз
На основании предварительного диагноза, данных дополнительного
обследования: утолщение стенки желчного пузыря, наличие взвеси и единичных камней в желчном пузыре даметром до 0.3 см, в анализах крови
лейкоцитоз, повышенное СОЭ, что говорит о воспалении ставим диагноз ЖКБ. Острый холецистит.
На основании понижения гемоглобина, гематокрита и повышения числа ретикулоцитов в общем анализе крови, а так же на основании уменьшения содержания железа в сыворотке крови ставим диагноз – железодефицитная анемия.
Заключительный клинический диагноз:
Основной: ЖКБ. Острый холецистит.
Сопутствующий: Железодефицитная анемия.
ЛЕЧЕНИЕ
При наличии желчекаменной болезни и острого холецистита имеет смысл проведение консервативного лечения. Однако заболевание может осложняться холедохолитиазом и как следствие, механичческой желтухой. Появление этих осложнений достаточно грозный признак, при котором больному жизненно показано оперативное лечение. Обычно консервативное лечение проводится три дня, в течении которых судят о наличии или отсутствии положительной динамики в проводимом лечении, или признаках наступающих осложнений. Если эффекта от проводимой терапии не наблюдается – прибегают к оперативному вмешательству.
Режим постельный
Стол N 5
Купирование болевого синдрома
Sol. Analgini 50% - 4 ml в/в струйно
Sol. Dimedroli 1% - 1ml в/в струйно
Sol. Papaverini 2% - 4 ml в/м
При неэффективности ненаркотических анальгетиков показано применение опиатов:
Sol Promedoli 2% - 1ml в/м
Дополнительно возможно применение
Sol. Novocaini 0,25% - 200ml в/в капельно, контроль АД.
После купирования болей:
Sol. Analgini 50% - 2ml в/м 4 раза в день
Sol. Papaverini 2% - 2 ml в/м 4 раза в день
Купирование воспалительного процесса
Ampicillini 0,5 в/м 4 раза в день
Дезинтоксикация
Sol. Natrii Chloridi 0,9% - 400 ml в/в капельно
+ Sol. Euphyllini 2,4% - 10 ml
Sol. Glucosae 5% - 400 ml в/в капельно
+ Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml
Планируется оперативное вмешательство – холецистэктомия.
Дневник курации
21.10.2010.
Жалобы на боли в правом подреберье.
Состояние больной без отрицательной динамики. Ночью спала. В сознании, контактна, адекватна.
Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс ритмичный, наполненный. 76 в минуту.